精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用探讨

张东杰

[摘要] 目的 研究并探讨精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用。方法 某院自2015年1月起在医疗保险付费制度改革中开展精细化管理，收集、整理某院在开展精细化管理前（2014年1—12月）和开展精细化管理后（2015年1—12月）期间接收的城镇职工医疗保险患者，分析在医疗保险付费制度改革中开展精细化管理前后某院门诊和住院部的就诊人次、医疗保险基金申报率、次均费用、药品费用占比等情况。结果 开展精细化管理后，2015年1—12月期间某院门诊就诊人次、住院部就诊人次较开展精细化管理前的2014年1—12月增长幅度分别为11.12%、5.64%。开展精细化管理后，门诊患者的医疗保险基金申报率较开展精细化管理前增长27.40%，住院部患者的医疗保险基金申报率较开展精细化管理前增长12.86%，住院部患者的医疗保险基金申报率增长25.81%，开展精细化管理前后的基金申报率比较差异有统计学意义（P<0.05）。开展精细化管理后，门诊患者、住院部患者的次均费用较开展精细化管理前分别减少95元、1 737元，而药品费用占比则分别下降7.75%、9.17%，开展精细化管理前后的药品费用占比比较有统计学意义（P<0.05）。结论 在医疗保险付费制度改革过程中，在医院内开展精细化管理，可有效增多就诊人次，提高医疗保险基金申报率，有利于促使患者合理利用医疗保险基金，减少治疗费用和不合理用药。

[关键词] 医院管理；医疗保险付费制度；精细化管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0084-02

2009年开始，在全国范围内陆续对原有的医疗保险付费制度进行改革，转变原有的医疗保险支付方式[1]。某院作为试点医院逐渐落实医疗保险付费制度改革，而在改革期间，为更好地贯彻政策，某院自2015年1月起在医疗保险付费制度改革中开展精细化管理。该研究为探讨精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用，针对开展精细化管理前后（2014年1—2015年12月）某院医疗保险付费制度改革情况进行回顾性研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某院自2015年1月起在医疗保险付费制度改革中开展精细化管理，收集、整理某院在开展精细化管理前（2014年1—12月）和开展精细化管理后（2015年1—12月）期间接收的城镇职工医疗保险患者资料，病例资料来源于某院病案登记信息平台。

1.2 方法

对某院医疗保险付费制度改革中开展精细化管理前后的医疗保险病例资料进行回顾性研究分析，分析在医疗保险付费制度改革中开展精细化管理前后某院门诊和住院部的就诊人次、医疗保险基金申报率、次均费用、药品费用占比等情况，计算就诊人次增长幅度[（开展后就诊人次-开展前就诊人次）/开展前就诊人次×100%]、基金申报率增长幅度[（开展后基金申报率-开展前基金申报率）/开展前基金申报率×100%]、次均费用下降幅度[（开展前次均费用-开展后次均费用）/开展前次均费用×100%]、药品费用占比降低幅度[（开展前药品费用占比-开展后药品费用占比）/开展前药品费用占比×100%]，并比较开展精细化管理前后的基金申报率、药品费用占比。

1.3 统计方法

将数据录入至Microsoft Ofiice Excel表格中进行排序、整理，再应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展精细化管理前后的就诊人次变化情况

开展精细化管理后，2015年1—12月期间某院门诊就诊人次、住院部就诊人次较开展精细化管理前的2014年1—12月增长幅度分别为11.12%、5.64%。见表1。

2.2 开展精细化管理前后的医疗保险基金申报率变化情况

开展精细化管理后，门诊患者的医疗保险基金申报率较开展精细化管理前增长12.86%，住院部患者的医疗保险基金申报率增长25.81%，开展精细化管理前后的基金申报率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 开展精细化管理前后的次均费用、药品费用占比变化情况

开展精细化管理后，门诊患者、住院部患者的次均费用较开展精细化管理前分别减少95元、1 737元；开展精细化管理后，药品费用占比较开展精细化管理前分别下降7.75%、9.17%，开展精细化管理前后的药品费用占比比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

医疗保险基金主要是指国家为保证城镇职工基本医疗，由相关医疗保险机构向单位职工筹集的专项保险基金，是社会保障的5种保险基金之一[2]。而为了更好地利用医疗保险基金，完善公立医院的经济补偿机制，我国卫生部下发了多份关于医药卫生体制改革的意见，提出对现有的医疗保险付费制度进行改革，以建立新型的医疗保险付费制度，改变以往的按项目预付费方式，转为总额预付方式[3-5]。

在医疗保险付费制度改革落实期间，某院为更好地促使政策落实到位，在改革过程中开展精细化管理，主要從以下几个方面进行改进：①培养精细化管理理念：组织医院领导及管理者参加医疗保险付费制度改革及精细化管理相关讲座，使其充分认识到精细化管理的重要性。②完善精细化管理制度：根据医疗保险付费制度改革政策和管理经验，在医院内制定一套适用的内部激励机制和约束机制，如监督、绩效考核、目标管理等，规范精细化管理流程。③转变医院管理理念：在医院顶层设计和管理理念方面深化改革，推动改革，充分调动各个科室的积极性，并明确医院经济与医疗保险付费制度之间的平衡点和适配原则。

精细化管理是一种现代化的管理理念，该理念最早由现代科学管理之父泰勒提出，其充分顺应了社会分工日益精细化的发展趋势，是服务质量精细化对管理质量的必然要求，主要是在常规管理基础上对管理环节进行改进[6-8]。该研究发现，开展精细化管理后，2015年1—12月期间某院门诊就诊人次、住院部就诊人次较开展精细化管理前的2014年1—12月增长幅度分别为11.12%、5.64%，门诊患者和住院部患者的医疗保险基金申报率均较开展精细化管理前显著增长（P<0.05），且门诊患者、住院部患者在开展精细化管理后的次均费用较开展精细化管理前分别下降18.34%、20.01%，其药品费用占比较开展精细化管理前显著降低（P<0.05），这充分说明在医疗保险付费制度改革期间开展精细化管理，可有效促使改革落实到位，有利于增加医院的就诊人次，使患者更好地利用医疗保险基金，使其经济负担有效减轻。

综上所述，在医疗保险付费制度改革过程中，在医院内开展精细化管理，可有效增多就诊人次，提高医疗保险基金申报率，有利于促使患者合理利用医疗保险基金，减少治疗费用和不合理用药。

[参考文献]

[1] 赵云.医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的组合原则[J].中国医院管理，2016，36（5）：37-39.

[2] 张翔.医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革[J].医疗装备，2017，30（7）：86-87.

[3] 刘真.我国医疗保险付费方式研究—以东营市为例[D].济南：山东师范大学，2012.

[4] 陈志军，高文远，王颖，等.探讨医疗保险付费模式的改革对医院药学的影响[J].药学服务与研究，2012，12（2）：94-96.

[5] 顾红伟.肝病患者门诊、住院治疗付费方式的研究-吉林省辽源市医疗保险付费方式改革[J].中国卫生标准管理，2015，6（13）：22-23.

[6] 李丹，吴焕兵，张在忠，等.医院实施精细化管理的认识误区与对策[J].中国医院管理，2015，35（9）：75-76.

[7] 唐斌.医院精细化管理实施中的问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2013，20（1）：21-22.

[8] 李桂玲.精细化管理在医院管理中的应用[J].中国卫生标准管理，2016，7（10）：8-9.

（收稿日期：2017-11-19）