间歇推进插管与螺旋型插管对重症颅脑损伤患者肠内营养的时效对比

周 颖 单学栋 宋红梅

重症颅脑损伤患者的意识发生障碍或突发脑神经功能障碍时均能够导致患者出现吞咽困难，进而使得患者发生营养不良以及吸入性的肺炎等相关的并发症，对预后产生了较大的影响[1]。营养支持是重症颅脑损伤综合性治疗过程的重要组成，首先选择肠内营养已经成为共识[2-4]。使用留置胃管实施鼻饲能够提供重症患者所需的营养，但出现误吸的风险达46.0%[5]。鼻肠管的头端经过患者的幽门，在幽门括约肌的不断作用下，不容易出现食物反流现象，经过鼻肠管实施肠内营养支持可以有效减小发生误吸的风险，而对于胃动力表现较差的危重患者，螺旋形的鼻肠管幽门通过率较低。本研究采用间歇推进法插管，并与传统螺旋型插管进行比较，对比两种方式实施肠内营养的时效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年1月唐山市丰润区人民医院收治的120例重症颅脑损伤患者，并进行回顾性分析，其中男性68例，女性52例；年龄54～85岁，平均年龄(61.2±3.2)岁。按照插管方式将患者分为观察组与对照组，每组60例。观察组中男性36例，女性24例；年龄55～85岁，平均年龄(60.2±2.2)岁；采用间歇推进法插管。对照组中男性32例，女性28例；年龄54～83岁，平均年龄(62.2±2.8)岁；采用传统的螺旋型插管。两组患者基本资料差异无统计学意义，具有可比性。所有入组患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者为吞咽障碍无法饮食；②亟需肠内营养的重症颅脑损伤患者。

(2)排除标准：①插管禁忌证患者；②冠心病、急性脑血管病患者；③消化道类疾病患者。

1.3 插管方法

(1)观察组插管方法。使用间歇推进式插管操作：①将实施引导的钢丝全部插至管道中，使得位于钢丝末端的连接柄和鼻肠管的连接头之间得到固定，将螺旋完全展开；②患者坐位或半坐位，测定其胸部剑突-鼻尖-耳垂之间的长度，计算出插入长度，在位于距离管道头端的一致长度位置做标记，在标记外25 cm和50 cm两处位置各留1个记号；③管道的头部使用无菌的生理盐水或者是无菌水进行湿润后，将鼻肠管沿着鼻腔壁慢慢插入，待管道进入到患者的喉部尽快将头部往前进行弯曲，缓缓将插管推进，防止强行插入，避免误插至气管，直到第1个记号的位置；④使用听诊法或者是抽取液体测定pH值的方式对管道头端位置进行确定后，在管道中注入无菌生理盐水20 ml；⑤将引导钢丝抽出约25 cm，继续送管到第2个记号位置，管道的头端在患者的胃内产生螺旋；⑥每次操作间距时间30～60 min，送管5 cm并抽出导丝5 cm，送管长度约40 cm，抽出所有导丝后稳妥固定在鼻肠管。

(2)对照组插管方法。使用传统的螺旋形插管技术，将螺旋形的鼻肠管盲插到胃内后，预留所要置入的长度，悬空固定在患者的耳垂部位后将所有导丝抽出，等待2 d，随着胃肠的不断蠕动将肠管送至小肠。

1.4 观察与评价指标

(1)48 h插管成功概率。插入鼻肠管48 h后经过腹部的X射线摄片判断，鼻肠管头端通过幽门即断定为插管成功。

(2)肠内营养等待时间。首先判断肠管的头端区域，分别在插管之后12 h、24 h和48 h实施腹部X射线摄片，以确定肠管头端是否经过幽门，以患者腹部X射线摄片的检测结果作为实施肠内营养的具体依据。

(3)观察插管并发症。实施插管的过程中，对鼻咽部黏膜肉眼可看出血情况实施观测，根据X射线摄片的检测结果，对呼吸道异位或是消化道穿孔等并发症的情况进行判断。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料的比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠内营养等待时间对比

观察组患者肠内营养等待时间为12 h的患者有53例，占比88.33%，明显高于对照组肠内营养等待时间为12 h的患者比例，两组比较差异有统计学意义(x2=94.925，P＜0.05)，见表1。

表1 两组重症颅脑损伤患者不同肠内营养等待时间的比较[例(%)]

2.2 两组并发症情况对比

插管过程中，两组的鼻黏膜轻度出血发生概率相比，差异无统计学意义；两组均未出现呼吸道异位或消化道穿孔等并发症。

2.3 两组48 h插管成功率对比

两组48 h插管成功率对比，观察组54例插管成功，成功率为90.00%，明显高于对照组的20例(占33.33%)，两组比较差异有统计学意义(x2=40.752，P＜0.05)。

3 讨论

使用鼻肠管对患者实施肠内营养的支持，不但可以有效地保证患者正常的营养状态，也可防止由于胃部排空障碍所致呛咳、反流、误吸及较为严重的肺部感染等相关并发症的发生[6]。由于病症的类型以及其严重程度各异，胃动力受到的影响程度不同，尤其适合气管切开、机械通气、亚低温治疗以及肠鸣音减小等具有胃潴留高风险的危重患者[7-9]。螺旋形鼻肠管的盲插方式成功率不一，开始胃肠营养的时间也不一样。美国实施肠内肠外的营养治疗的指南表明，当重症患者的血流动力学较为稳定时，24～48 h之内实施肠内的营养治疗，并且越早越好，一旦认定鼻肠管经过幽门便可实施肠内营养，以减少从开始插管直到确定鼻肠管通过幽门所需的时间，尽快建立危重患者的肠内营养[10-12]。

在螺旋形鼻肠管的置管方式中，床边盲插法的运用更加广泛。本研究使用间歇推进法盲插鼻肠管，48 h成功率达到90%，高于已有的文献报道[11-12]。使用腹部按摩法以及鼻肠管管腔内预置3条导丝插管法，双导丝插管法以及胃内注气法等，插管成功率提升到82%～96%，而在X射线透视下或者是内镜下插管，成功率可以达到85%～95%以上，但是由于需要一定的设备以及费用，且实施插管时有一定的风险[13]。重症颅脑损伤患者的耐受性较差，操作风险很高，不推荐使用X射线透视下或者是内镜下插管[14-16]。重症颅脑损伤患者盲插成功概率，相比于一般的重症患者更低，可能由于患者大多伴有胃肠道的功能紊乱，加上使用镇静药等因素，致使胃肠动力发生进一步的减弱，不足以将悬空的40 cm长的肠管在较短时间内送至小肠[17]。

本研究将螺旋形的鼻肠管盲插入到患者的胃内之后，每相隔一定的时间就推进5 cm，充分考虑到了重症患者的胃部动力缺乏的因素，与此同时，也考虑到在操作的间歇时期，肠蠕动的功能有利于鼻肠管的下行位置经过幽门到小肠部位。观察组的大多数患者在12 h之内，实施置管成功之后，就可以提供肠内营养，减小了重症患者需要等待的时间，有助于调节其预后。间歇推进插管法与普通的置管方式比较并未加大胃肠黏膜出血等并发症发生概率，也未发生呼吸道异位或消化道穿孔等并发症，表明此方式较为安全有效，并且该方式比较容易掌握，不加大成本[18]。

间歇推进插管法对重症颅脑损伤患者实施肠内营养的时效性较高，且安全有效，可推广使用。

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