食管癌患者行三维适形放射治疗对远期疗效的相关影响因素分析

臧春燕 李洪水 赵 强

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，目前除了手术治疗外，放射治疗也是此类疾病综合治疗方案中的一种[1]。随着三维适形放射治疗(Three-dimensional conformal radiotherapy，3D CRT)技术在临床的开展和应用，其用于食管癌放射治疗的疗效也逐渐被临床所肯定[2-4]。为了了解食管癌患者行3D CRT后远期疗效的影响因素，本研究回顾性分析了472例食管癌患者资料，对非手术治疗的食管癌患者预后影响因素进行了统计分析，以期为个体化治疗方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月至2010年12月德州市第二人民医院收治的472例食管癌患者，其中男性358例，女性114例；年龄44～81岁，平均年龄(63.9±6.9)岁。所有病例均经病理确诊，分布区域包括颈段50例，胸上段152例，胸中段236例，胸下段34例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①病理确诊为初治食管癌；②未发生远端转移；③卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)评分≥70分；④按计划完成全程根治性3D CRT计划。

(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重脏器功能障碍或放射治疗禁忌证；③临床资料缺失(包括失访病例)；④中途放弃治疗或转院。

1.3 仪器设备

采用PQ5000型CT机(荷兰Philips公司)；Precise 6 MV-X医用直线加速器(瑞典Elekta Limited公司)；Pinnacle 3系统(荷兰Philips公司)。

1.4 治疗方法

采用PQ5000型CT机进行模拟定位，层厚4～5 mm，间距4～5 mm，采用Pinnacle 3系统，靶区定义：肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)靶区为CT图像所示病灶，GTV-E为食管原发病灶，GTV-LN为阳性淋巴结，GTV-T为以上两者总和。临床靶区(clinical target volume，CTV)由GTV-T向外扩宽5～10 mm，不做区域性预防照射，计划靶区(planing target volume，PTV)为CTV外扩5～10 mm。采用6 MV-X直线加速器外照射，2 Gy/次，5次/周，平均照射剂量(64.3±5.2)Gy。在472例患者中428例进行常规分割，其余44例进行后程加速分割。

1.5 观察指标

观察患者的一般资料及影像学资料。①一般资料包括：患者的年龄、性别、病灶部位、分层、是否化疗、是否后程加速以及治疗剂量；②影像学资料包括：X射线下病灶长度、病灶最长径、病灶最大前后径、病灶最大横径、病灶壁厚、病灶CT长度、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、侵犯分层、侵入气管、侵入支气管、侵犯主动脉、侵犯奇静脉三角、侵犯心包、淋巴结转移、淋巴结转移模式、淋巴结转移区域数目和淋巴结个数。

随访5年，统计患者1年、3年和5年的生存率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，生存率计算采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用Cox模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者总体情况

在4 7 2例患者中1年、3年和5年生存率分别为71.0%、33.1%和26.2%，平均GTV-E为(34.2±16.1)cm3，GTV-LN为(7.5±4.6)cm3，GTV-T为(38.9±18.4)cm3。

2.2 单因素分析

单因素结果分析显示，男性358例，中位生存时间17.7个月，5年生存率为22.8%，女性114例，中位生存时间17.9个月，5年生存率为23.8%，两者比较差异无统计学意义(x2=3.346，P＞0.05)。患者＜60岁218例，中位生存时间19.2个月，5年生存率为29.7%；＞60岁254例，中位生存时间18.5个月，5年生存率为23.1%，两者比较差异无统计学意义(x2=3.346，P＞0.05)。病灶部位在颈段的患者50例，中位生存时间20.9个月，5年生存率为43.6%；病灶部位在胸上段的患者152例，中位生存时间19.7个月，5年生存率为35.4%；病灶部位在胸中段的患者236例，中位生存时间18.5个月，5年生存率为17.9%，病灶部位在胸下段的患者34例，中位生存时间16.7个月，5年生存率为15.4%，不同病灶部位的患者之间5年生存率差异无统计学意义(x2=3.346，P＞0.05)。部位分层、X射线下病灶长度、病灶最长径、病灶最大前后径、病灶最大横径、病灶壁厚、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、有无淋巴结转移与患者的远期预后有显著相关性，见表1。

2.3 多因素分析

将单因素分析结果纳入Cox模型进行多因素分析，食管癌患者的病灶最长径和GTV-T为影响远期预后的独立因素(OR=1.647，OR=1.379；P＜0.05)，见表2。

表2 472例食管癌患者远期疗效影响因素多因素分析

3 讨论

3D CRT能够在准确的靶区通过多野照射、剂量优化等方式使剂量分布与靶区适形，从而减少正常组织的照射，增强靶区照射效果[5]。有文献报道，食管癌患者采取3D CRT的疗效确切，与常规放射治疗相比有明显优势[6-8]。关于3D CRT治疗食管癌的影响因素已有研究，既往的报道指出，患者的临床分期、年龄、血红蛋白浓度、病灶大小、分布、淋巴转移状况、放射剂量及炎症反应等都属于预后的影响因素，但同时受到病例构成、治疗方案及评估方法的影响，略有差异[9-10]。但在远期预后的影响因素报道中，患者的基础资料均未作为独立影响因素。本研究数据表明，部位分层、X射线下病灶长度、病灶最长径、病灶最大前后径、病灶最大横径、病灶壁厚、GTV-E、GTV-T、GTV-LN、是否外侵、有无淋巴结转移、淋巴结转移模式、淋巴结个数与患者的远期预后有显著相关，但患者的基础资料同样未进入多因素分析结果，最终只有病灶最长径、GTV-T为影响远期预后的独立因素。从生存率来看，本研究中患者的1年、3年及5年生存率分别为71.0%、33.1%和26.2%，与同类文献报道数据差别不大。

表1 472例食管癌患者远期疗效影响因素单因素分析

食管属于管腔式结构，食管癌易沿着食管纵轴的方向延伸，因此病灶长度往往直接影响着患者的远期预后情况，并被作为T分期的标准之一[11]。有研究发现，肿瘤浸润深度和病灶长度一样能够反映患者的远期预后，但肿瘤浸润深度以病理检测为基础，非手术治疗的患者仍只能通过影像学资料来进行评估[12-13]。X射线图像和CT图像是反应食管癌分期的主要依据，但由于异常态的食管呈现闭合状态，无明显的界限划分，使得食管壁厚度评估存在困难。但无论是何种方式生长的食管癌，采用病灶最长径来作为评估标准，都能够客观的反映出肿瘤的浸润生长状况[14]。本研究显示，CT图像下的病灶最长径是影响食管癌患者远期预后的独立因素。

肿瘤总的靶体积是影响远期预后的另一个独立因素。由于未进行外科手术，因此难以取得病灶体积这一指标，随着影像学技术的进步，肿瘤靶体积成为了非手术治疗食管癌患者评估预后的一个重要指标[15]。Kunisaki等[16]对125例食管癌患者的3D CRT预后进行了分析，结果同样显示GTV-T属于独立影响因素。但该报道单纯以食管癌原发病灶的靶体积为指标，并不包括转移淋巴体积。

本研究结果表明，肿瘤总靶体积影响预后的原因包括：①靶体积是反映恶性肿瘤生长情况的主要指标，体积越大则负荷也相对越大；②随着肿瘤体积的增大，克隆源性干细胞和乏氧细胞的数量也相对增多，这两类细胞对射线比较抗拒，会极大的影响肿瘤的长期生存或局部控制效果；③由于周围脏器如心脏、肺、脊髓等的限制，靶体积的大小会影响剂量的分布和适形性，如果体积过大部分靶区可能出现照射剂量不足的情况，导致控制不良，因此靶体积是十分客观且可以量化的重要指标[17]。

食管癌CT影像上的GTV-T和病灶最长径会影响3D CRT治疗食管癌的远期疗效，在制定治疗方案时应当将其作为重要评估指标。

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