超声引导下改良塞丁格技术颈内静脉置管成功率及安全性分析

秦 毅 姜 珍 王信峰

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)在临床上应用日益广泛[1]。然而，仍存在由于各种原因PICC穿刺失败、因双侧上肢疾病不能进行PICC穿刺(如接受双侧乳腺癌根治术的患者)及双侧上肢无合适的穿刺血管等不适合的情况[2]。为扩大PICC的应用范围，本研究采用超声引导结合改良塞丁格技术(modified Seldinger technique，MST)经颅内静脉置入PICC并与传统静脉置入术从一次穿刺置管成功率、总置管成功率、穿刺点出血、静脉炎、导管相关性感染、堵管的发生率、静脉血栓、非计划性拔管的发生率以及满意率进行对比分析，以确定超声引导下MST的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2017年5月南通大学附属医院收治的300例拟实施颈内静脉置管患者，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组150例。观察组采用超声引导下MST实施颈内静脉置管，对照组采用传统技术置管。观察组中男性82例，女性68例；年龄37～79岁，平均年龄(54.1±12.5)岁；其中乳腺癌37例，胃癌35例，结肠癌28例，直肠癌26例，肝癌24例。对照组中男性78例，女性72例；年龄35～79岁，平均年龄(52.0±14.3)岁，其中乳腺癌32例，胃癌31例，结肠癌34例，直肠癌30例，肝癌23例。两组患者的年龄、性别及原发疾病比较，差异均无统计学意义，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者年龄≤79岁；②经病理学明确诊断为恶性肿瘤，需要实施静脉化疗；③患者卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)评分≥70分。

(2)排除标准：①伴有严重的血液系统疾病；②感染性疾病；③拒绝接受静脉置管化疗；④患有合并其他禁忌证。

1.3 置管方法

(1)两组患者均采取头低脚高的体位，或平卧将肩部垫高，头向后仰15°～30°，偏向对侧以确保静脉回流充盈。

(2)观察组置管方法。①穿刺点定位，由护士在超声引导下通过观察超声横纵切面，仔细观察颈内静脉的位置、血管内径、走向、血流情况及周围组织与动脉的位置关系，有无解剖变异，以确定最佳穿刺点、穿刺方向、深度和角度，并用记号笔做相应的标记，必要时可固定患者颈部位置；②体表测量，由穿刺点紧贴皮肤经右胸锁关节向下至第三肋骨上缘，完成体表长度的测量；③消毒，对穿刺部位铺布进行常规消毒，并对超声探头进行无菌处理；④穿刺，取21 G穿刺针连接5 ml注射器，注肝素生理盐水排注射器中的气体，剩余2 ml，在超声引导下按照标记位点进行穿刺，当超声图显示穿刺针进入颈内静脉中央后，回抽有静脉血进入注射器内说明穿刺成功，移开探头，嘱患者屏气放低穿刺针与注射器分离，应即刻封堵穿刺口避免进入气体，送入导丝，长度为测量的体表长度减3 cm，避免进入右心房，无阻力可退回穿刺针，利多卡因进行局麻后扩皮，再次嘱咐患者屏气送导入鞘，将PICC按常规体表长度送入，利用超声探头确定导管进入颈静脉内。

(3)对照组置管方法。对穿刺部位铺布进行常规消毒，行利多卡因局麻后，采用14 G穿刺针连接5 ml注射器，肝素生理盐水排气剩余2 ml在负压状态下从标记处进行穿刺，回抽有静脉血进入注射器说明穿刺成功。嘱患者屏气降低穿刺针角度，一边撒针芯一边将外套管全部送入，置入长度为体表测量长度，按PICC常规操作进行。

(4)两组患者定位。按PICC常规操作要求进行固定并记录，X射线胸片定位。

1.4 观察指标

记录并统计两组患者一次穿刺置管成功率、总置管成功率、穿刺点出血、静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染、堵管、非计划性拔管的发生率和穿刺时间；采用百分制进行对比评价两组患者的置管满意度，≥90分为满意，80～89分为一般，＜80分为不满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，采用()进行统计描述，计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用x2检验，等级计数资料组间比较采用两组独立样本的非参数检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管情况比较

观察组穿刺置管时间为(5.6±1.3)min，显著低于对照组的(8.0±2.5)min，两组比较差异有统计学意义(t=10.432，P＜0.05)；观察组一次穿刺置管成功率、总置管成功率均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=4.925，t=4.623；P＜0.05)，见表1。颈内静脉置管如图1所示。

表1 两组患者置管情况比较[例(%)]

图1 胃癌患者实施劲内静脉置管示图

2.2 两组患者穿刺并发症及满意率分析

(1)观察组患者穿刺点出血、静脉炎、导管相关性感染和堵管的发生率均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=5.684，t=5.556，t=4.623，t=4.624；P＜0.05)，观察组静脉血栓、非计划性拔管的发生率与对照组比较，其差异无统计学意义(t=1.014，t=1.031；P＞0.05)，见表2。

(2)观察组患者对穿刺的满意率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(Z=-2.734，P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者穿刺并发症比较[例(%)]

表3 两组患者穿刺满意率比较[例(%)]

3 讨论

相关研究报道，传统利用解剖体表标志的盲穿法进行颈内静脉置管的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%，一次穿刺成功率很大程度上取决于医生的技术熟练程度和经验[3-4]。超声引导可使医生在穿刺过程中实时观察到颈内静脉的走向，可为穿刺针的进针角度提供依据，还能观察到穿刺针的行进路线，留置导管的位置，及时调整穿刺针进针角度和深度，避免对颈内静脉周围器官如右心房等的误伤引发心脏出血等不良反应现象[5-8]。超声引导极大提高了医生一次穿刺成功率，避免对患者颈内静脉的反复穿刺给患者带来的痛苦，减少穿刺失败可能引起的出血及血肿等并发症[9]。且超声引导联合改良塞丁格技术采用的是细针较对照组盲穿法采用的粗针，对患者的颈内静脉损伤较小，不易引起出血，静脉炎，血肿等不良反应现象[10]。有研究报道，增加静脉穿刺次数相应增加患者静脉撕裂或出现巨大血块血肿的发生率[11]。在同一血管只穿刺一次增加到穿刺两次或两次以上时，该血管出现与穿刺相关病发症的发生率由4%增加至24%[12]。故提高一次穿刺成功率不仅能减轻患者痛苦，对降低穿刺相关并发症发生率具有重要意义。超声引导能提高一次穿刺成功率的主要原因是颈静脉与无名静脉汇合形成纺锤体状凸起，内有2～3个静脉瓣，其为阻碍导管导丝顺利进入的重要因素。观察组根据超声观察到的静脉瓣情况，可通过适当调整穿刺针进针角度和位置或成功避开静脉瓣减少反复送管导致的血管内膜损伤[13]。

超声引导结合MST穿刺的时间短。陈雅玫等[14]研究结果报道，虽然超声引导下的MST在血管评估和探头无菌处理方面消耗时间，但传统盲穿法一旦出现一次穿刺失败就会发生血肿出血等一系列并发症而阻碍穿刺的进一步成功，故较高的一针穿刺成功率及一次穿刺成功率，保证了总体穿刺时间明显缩短，与本研究结果一致。

上肢静脉疾病不能进行PICC置管时，一般选用颈内静脉，其作为中央静脉增大了手术风险。提高置管成功率不仅能减轻护士压力，还能为上肢静脉无条件的患者提供PICC的机会。本研究结果显示，观察组一次穿刺置管成功率、总置管成功率均显著高于对照组，观察组穿刺时间显著低于对照组。

其他注意事项：①穿刺过程中将抽取静脉血的注射器内抽肝素生理盐水避免血液凝固于注射器中；②由于上腔静脉压力较周围静脉低，血容量不足或吸气时往往形成负压，空气进入形成气栓严重可导致死亡。有研究报道，12号穿刺针与大气直接相通患者深吸气1 s内可使100 ml的空气进入上腔静脉导致致死性气栓[15-16]；③穿刺针应与注射器连接，一旦发生脱离应嘱患者及时屏气或作出及时有效的封堵动作；④操作过程中建议使用思乐扣等导管固定装置或进行缝合固定以确保导管不被脱出。

超声引导下MST实施颈内静脉置管能显著的提高置管成功率、减少穿刺并发症、提高患者的满意度。本研究创新处在于，对比分析超声引导下MST与传统盲穿法在一次穿刺置管成功率、总置管成功率、穿刺点出血、静脉炎、导管相关性感染、堵管的发生率、静脉血栓、非计划性拔管的发生率、满意率等方面的差异，确定观察组的临床价值，提高临床PICC成功率，具有重要的临床意义。

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