河北省胎盘早剥危险因素的横断面研究

郭广丽 靳颖 张翠 杨洁 李雅丽 张英奎 王莉

1华北理工大学研究生院（唐山063000）；2河北省人民医院妇产科（石家庄050000）；3河北医科大学（石家庄050000）；4河北省妇幼保健中心（石家庄050000）

胎盘早剥（placental abruption，PA）是指在孕周20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是一种妊娠晚期的严重并发症，是导致围产儿死亡和孕产妇发病的重要原因。胎盘早剥在美国患病率为0.6%～1%，北欧国家0.4%～0.5%，而南亚一些国家为3.5%～3.8%，国内报道为0.46%～2.1%［1⁃5］，胎盘早剥已经成为不可忽视的公共卫生和社会问题。由于研究方法不同，不同国家、地区胎盘早剥的患病率不同，而且差异显著，目前缺乏我国的多中心大样本的调查研究。本研究根据河北省妇幼监测信息管理系统的数据，分析了河北省22个医院2016年胎盘早剥的流行病学特点及高危因素，为加强胎盘早剥的预测和管理，有针对性地进行早期防治及改善母婴结局提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源2016年1月1日至2016年12月31日，河北省妇幼保健中心危重孕产妇监测信息管理系统（网络直报）。监测系统包括分布在河北省各地市的22个监测点（医院），每所医院年分娩量均达到1 000例以上，分布在省内15个县（市、区），其中省、市级医院7所，县级医院15所。数据统计纳入2016年所有出院的20周以上的分娩产妇。本研究采用全国妇幼卫生监测办公室设计的中国危重孕产妇医院监测《孕产妇个案调查表》进行信息收集，内容包括既往孕产情况、本次分娩情况、新生儿情况、妊娠合并症及并发症情况。在每所监测医院选派专人负责表卡的填写和上报工作，对报表填写人员进行统一培训，并于年底通过省、市、县三级妇幼保健网络对上报资料进行质量控制，避免住院孕产妇漏报。

1.2 方法病例纳入标准网络直报中各监测点报告的胎盘早剥病例，均为按出院时间统计的终审病例，删除资料缺失、重复报告和未分娩的病例。胎盘早剥的诊断和分类标准参照全国本科统编教材8版《妇产科学》。根据2016年胎盘早剥疾病例数、孕周、产次、既往剖宫产史、本次胎儿数、季节、城乡、年龄、高危因素分布情况等加以分析总结。

1.3 统计学方法对河北省胎盘早剥发病的地区、人群、时间（三间分布）特征进行分析。采用SPSS 17.0软件对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 河北省2016年胎盘早剥发病情况2016年1月1日至2016年12月31日期间河北省22所监测医院入院的孕产妇共66 099例，剔除资料不全者1 190例，最终纳入统计分析者64 909例，其中231例被诊断为胎盘早剥，患病率为0.36%（231/64 909）。

2.2 流行病学特征

2.2.1 年龄分布在纳入分析的6 4909例孕产妇中，平均生育年龄为（28.43±4.42）岁。胎盘早剥患病平均年龄（29.29±5.26）岁。各年龄段患病率各不相同，按5岁一个年龄段分为7组。在＜20岁、20～24岁、25～29岁、30～34岁、35～39岁、40～44岁及≥45岁的孕产妇中胎盘早剥疾病的发病人数和患病率分别为5、0.8%，35、0.3%，91、0.3%，62、0.4%，32、0.6%，5、0.6%，1、1.4%，其中患病率最高的年龄组是≥45岁，其次是＜20岁，与其他组相比差异有统计学意义（P＜ 0.01，χ2值为18.757）。见图1。

图1 2016年不同年龄组胎盘早剥的患病率Fig.1 Age distribution of PA prevalence in Hebei Province,2016

2.2.2 季节分布各季节的患病率见图2，其中春季（3～5月）发病68例（0.4%），夏季（6～8月）发病47例（0.3%），秋季（9～11月）发病61例（0.3%），冬季（12～2月）发病55例（0.4%）。胎盘早剥春季与冬季患病率高，夏季与秋季患病率低，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

图2 2016年不同季节胎盘早剥的患病率Fig.2 The prevalence seasons distribution of PA in Hebei Province in 2016

2.2.3 地区分布省内不同地区孕妇胎盘早剥患病率各不相同，其中保定患病率（0.60%）最高，石家庄（0.40%）、沧州（0.40%）次之，张家口（0.03%）、承德（0.05%）患病率较低，各地区之间差异具有统计学意义。

2.2.4 人群分布（1）城乡及医院等级分布：64 909例住院孕产妇中，城市医院分娩33 153例，乡镇医院31 756例，其中城市医院检出胎盘早剥者180例，乡镇医院检出51例，城市胎盘早剥患病率（0.5%）明显高于乡镇（0.2%），孕产妇住院医院等级越高，胎盘早剥患病率越高，不同等级医院的患病率差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2016年河北省监测地区胎盘早剥发病情况Tab.1 PA incidence rate in Hebei Province in 2016

2.2.5 胎盘早剥与新生儿及孕产妇状况的关系在患有胎盘早剥的231例孕妇中，记录新生儿出生状态时丢失数据8例，最终纳入统计分析者223例，其中活产188例（84.3%），新生儿死亡5例（2.2%），死胎30例（13.5%）。差异具有统计学意义（P＜0.001，χ2为403.715）。见表2。胎盘早剥的孕产妇无一例死亡。

2.2.6 高危因素231例胎盘早剥孕产妇中，经产妇165例（71.4%），有剖宫产史者81例（35.1%），妊娠次数＞2次者143例（61.7%）；贫血者112例（48.5%），有糖尿病者11例（4.8%），肾病者4例（1.7%），肝病者2例（0.9%），妊娠合并慢性高血压疾病者10例（1.8%），合并轻度子痫前期者8例（3.5%），合并重度子痫前期者73例（31.6%），合并子痫者3例（1.3%），慢性高血压合并子痫前期者5例（2.2%），在发生胎盘早剥的孕产妇中，＜28周者14例（5.8%），28～32周者55例（22.9%），32～37周者79例（32.9%），≥ 37周者83例（34.5%），其中≥37周者所占比例最多；与非胎盘早剥孕产妇相比，各型妊娠期高血压疾病，或妊娠次数＞2次者胎盘早剥患病率较高，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表2 胎盘早剥与新生儿出生时状况的关系Tab.2 The relationship between placental abruption and neonatal birth

表3 胎盘早剥者高危因素分析Tab.3 Analysis of high risk factors for placental abruption

3 讨论

胎盘早剥虽总体患病率不高，但其起病急，进展快，漏诊误诊率高［1］，可发生围产儿死亡，早产，新生儿窒息，新生儿贫血，子宫卒中，产后出血、DIC等母婴严重并发症。由于该病病因尚未完全明确，因而不能预测及预防其发病。通过多中心大样本横断面研究，我们对多种因素进行了分析总结，期望找到胎盘早剥的高危因素，对有高危因素者加强监护，以达到早期预测，改善母婴结局的目的。

2016年河北省监测地区住院分娩孕产妇胎盘早剥总体患病率为0.36%，比徐东等人报道的0.76%低，可能与其医院为省级三甲医院，住院患者高危及转诊孕产妇较多有关。本研究22个监测点具有地区分布、城乡、医院等级的代表性，相对更能够反映人群中胎盘早剥的患病率。

胎盘早剥在年龄上的分布呈“J”型分布，年龄在45岁以上和20岁以下发生胎盘早剥的风险较大，20岁以上人群的患病率随年龄增加而增加，与国外的研究一致［6⁃7］；胎盘早剥在不同孕周均有发病，其比例随着孕周的增加而增加，≥37周者所占比例最高，为34.5%，32～37周者（32.9%）次之，32周之后者占到了胎盘早剥者的三分之二，提示孕晚期，尤其32周之后，应对具有高危因素者加强监护。而LAURA RUITER等［8］人的研究中28～37周的孕产妇发生胎盘早剥的比例最高，＞37周之后发生胎盘早剥的比例逐渐减少，可能与人种差异等有关。经产妇比初产妇发生胎盘早剥的风险高；产次在2次以上比产次少于2次的孕产妇发生胎盘早剥的风险增加；发生胎盘早剥有剖宫产史是无剖宫产史的1.4倍；其他一些研究认为有剖宫产史的妇女中发生胎盘早剥的风险增加了2～5倍［6］。手术史和多次分娩史是胎盘早剥的高危因素，在二孩政策放开后，应进一步降低剖宫产率，加强对再生育妇女的管理。

河北省地理总体呈南北走向的狭长型，四季分明，冬季雾霾严重。胎盘早剥在不同的季节均有发病，但每个季节的患病率不同，春季和冬季高，夏季和秋季患病率低。在MANKITA等［9］人研究中，胎盘早剥具有季节性周期，且春季和秋季为高发季节，可能与除季节外的其他气候和环境因素不同有关。胎盘早剥整体发病趋势符合南高北低，区域性的经济中心高于周边地区的特点可能与空气污染有关。石家庄及保定等地区，环境污染较为严重，空气质量差，空气污染物对循环呼吸等系统有不良影响，孕妇若长期处于上述环境中，发生胎盘早剥发病风险可能会增加。相反的，承德和张家口在河北省属于环境质量好，空气污染较少的城市，孕妇发生胎盘早剥比例较小。已有研究表明，发生胎盘早剥的危险性增高与怀孕母亲接触到元素碳的多少［10］，和怀孕母亲短暂暴露于NO2［11］具有相关性。需要进一步研究，以明确胎盘早剥与空气污染的相关性。

孕产妇胎盘早剥患病率城乡差异明显，在城市医院分娩的孕产妇胎盘早剥患病率（0.5%）明显高于乡镇（0.2%），且孕产妇住院医院等级越高胎盘早剥患病率越高，出现这种情况的原因可能有：（1）高级别医院多集中在城市，且高级别医院对胎盘早剥的识别能力较高，诊断率较高；（2）乡镇或低级别医院对可疑胎盘早剥孕产妇进行了转诊，从而集中至高级别医院；（3）高级别医院住院分娩产妇中高危孕产妇比例更高。

胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜血管破裂出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离，导致胎儿缺血缺氧，从而增加死胎和新生儿窒息、死亡的风险。对孕妇而言，可导致产前出血、产后出血、DIC、休克等严重并发症［12］，本研究中，患有胎盘早剥的孕产妇分娩发生新生儿死亡的是没有患胎盘早剥的孕产妇的6～7倍，KATHERYNE等人［5］最新报告不同国家与地区患有胎盘早剥的孕妇，其发生死胎和新生儿死亡的比例与本研究结果一致。本研究患病孕产妇无一例死亡，可能与危重孕产妇分级管理，及时转诊有关。

胎盘早剥的高危因素有妊娠期高血压疾病、贫血、糖尿病、肾病等妊娠期合并症，这些疾病均可影响胎盘的循环。妊娠期高血压疾病的各个主要类型包括妊娠合并慢性高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期等均为胎盘早剥的高危因素。研究表明合并有子痫前期的孕妇比没有合并子痫前期者发生胎盘早剥的风险增加16倍，控制患者的血压，可以减少其发生胎盘早剥的风险［13⁃15］。有胎盘早剥者其发生高血压等心血管疾病的病死率风险升高［16⁃17］，高血压与胎盘早剥两者之间有共同的病理生理基础，即胎盘血流量灌注不足，胎盘缺血缺氧［16］，高血压引起胎盘早剥的机制目前尚不清楚。同样也有研究表明，妊娠期糖尿病增加发生胎盘早剥的风险［17］，肾脏疾病增加发生胎盘早剥的风险［18-19］。另外，研究表明增加胎盘早剥的危险因素还有：药物使用，烟草，酒精，可卡因和阿片样物质，血管病变、机械性损伤、高半胱氨酸血症、胎膜早破，羊水过少，绒毛膜羊膜炎，饮食和营养，水肿和宫内感染等［7，13-14］。所以应重视有合并症和并发症的高危孕妇的管理，积极治疗，严密监测母儿情况，早诊早治。

综上所述，河北省胎盘早剥患病率低于我国平均水平。相关危险因素较多，地区分布、年龄、产次、剖宫产史、合并症等都与胎盘早剥的发生密切相关。因此，针对不同地区采取不同的预防措施，防治空气污染，提倡适龄生育，对高危人群加强监护，进行孕期胎盘早剥相关知识普及和宣传教育。另外，医院加强多学科管理，使其对胎盘早剥的防治有所了解，以及切实做好胎盘早剥的早期诊断和治疗，提高对严重并发症的救治水平，以改善母婴预后。

［1］徐冬，梁琤，贺晶，等.1212例胎盘早剥及漏误诊原因分析［J］.《中华妇产科杂志》，2017，52（5）：294⁃300.

［2］ABRAMOVICI A，GANDLEY RE，CLIFTON RG，et al.Prena⁃tal vitamin C and E supplementation in smokers is associated with reduced placental abruption and preterm birth：a secondary analysis［J］.BJOG，2015，122（13）：1740⁃1747.

［3］QIU C，SANCHEZ SE，GELAYE B，et al.Maternal sleep dura⁃tion and complaints of vital exhaustion during pregnancy is asso⁃ciated with placental abruption［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2015，28（3）：350⁃355.

［4］BOISRAME T，SANANES N，FRITZ G，et al.Placental abrupti⁃on：risk factors，management and maternal⁃fetal prognosis.Co⁃hort study over 10 years［J］.Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，179：100⁃104.

［5］KATHERYNE L，KATHERINE L，EDMOND D，et al.Mater⁃nal，labor，delivery，and perinatal outcomes associated with pla⁃cental abruption：a systematic review［J］.Am J Perinatol，2017，34（10）：935⁃957.

［6］ANANTH C V，KEYES K M，HAMILTION A，et al.An interna⁃tional contrast of rates of placental abruption：an age⁃period⁃cohort analysis［J］.PLoS One，2015，10（5）：e0125246.

［7］GHAHEH H S，FEIZI A，MOUSAVI M，et al.Risk factors of placental abruption［J］.Res Med Sci，2013，18（5）：422⁃426.

［8］HASEGAWA J，NAKAMURA M，HAMADA S，et al.Capable of identifying risk factors for placental abruption［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（1）：52⁃56.

［9］MANKITA R，FRIGER M，PARIENTE G，et al.Seasonal varia⁃tion in placental abruption［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（11）：2252⁃2255.

［10］IBRAHIMOU B，ALBATINH A N，SALIHU H M，et al.Ambi⁃ent PM2.5 aluminum and elemental carbon and placental abrupti⁃on morbidity［J］.Occup Environ Med，2017，59（2）：148⁃153.

［11］MICHIKAWA T，MOROKUMA S，YAMAZAKI S，et al.Air pol⁃lutant exposure within a few days of delivery and placental abrup⁃tion in Japan［J］.Epidemiology，2016，28（2）：190–196.

［12］TIKKANEN M.Placental abruption：epidemiology，risk factors and consequences［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（2）：140⁃149.

［13］RUITER L，RAVELLI A C，PAJKRT E，et al.Incidence and re⁃currence rate of placental abruption：a longitudinal linked na⁃tional cohort study in the Netherlands［J］.Am J Obstet Gyne⁃col，2015，213（4）：573.e1⁃8.

［14］KHATTAK S N，DEEBA F，AYAZ A，et al.Association of ma⁃ternal hypertension with placental abruption［J］.Ayub Med Coll Abbottabad，2012，24（3⁃4）：103⁃105.

［15］SAMANTHA E，PARKER A，MARTHA M，et al.Placental ab⁃ruption and subsequent risk of pre⁃eclampsia：a population⁃based case⁃control study［J］.Paediatr Perinat Epidemiol，2015，29（3）：211⁃219.

［16］殷为，钟梅.妊娠期高血压疾病的病因、预测及诊疗进展［J］.实用医学杂志，2016，11（32）：1887⁃1890.

［17］VEERBEEK J K，SMIT J G，KOSTER M P，et al.Cardiovascular disease risk factors among women with a history of placental abruption［J］.Pregnancy Hypertens，2015，2（3）：261.

［18］DEROO L，SKJæRVEN R，WILCOX A，et al.Placental abrup⁃tion and long⁃term maternal cardiovascular disease mortality：a population⁃based registry study in Norway and Sweden［J］.Eur J Epidemiol，2016，31（5）：501⁃511.

［19］RAY J G，BOOTH G L，ALTERl D A，et al.Prognosis after ma⁃ternal placental events and revascularization：PAMPER study［J］.Am J Obstet Gynecol，2016，214（1）：106，e1⁃14.