集束化护理干预模式对脑卒中患者康复效果和护理质量的影响

张芳芳, 杨海燕

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 EICU科, 江苏 南京, 210000)

脑卒中患者常会出现相应生理、心理和肢体功能障碍等问题，且易出现便秘、压疮、下肢静脉栓塞、泌尿系感染等并发症，甚至会诱发心血管事件，增大护理工作的难度和风险，使护理人员面临着更大的压力和挑战[1]。在脑卒中患者的临床护理实践中实施科学合理的护理措施，能有效促进患者身心康复，减少各种并发症，改善疾病预后，提高患者生活质量和临床护理质量。集束化护理是指多学科团队合作和沟通交流，将循证文化引入床边管理，制订一系列具有循证基础、互相关联的干预措施，为患者提供高质量的危重症护理，目的是更好地改善患者预后，为重症患者提供优质护理的实践指南，已广泛运用于临床护理的多个领域中并得到快速发展[2]。本研究将集束化护理干预措施运用在脑卒中患者的护理工作中，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2016年12月在本院EICU住院治疗的76例脑卒中患者作为研究对象，患者均经头颅CT或MRI等影像学检查，符合脑卒中的诊断标准，排除神志异常、生命体征不稳定、重要脏器功能严重衰竭、认知障碍、不能配合治疗护理者。本研究经医院伦理委员会批准，按照就诊日期单双数将患者分成观察组和对照组各38例。观察组中，男22例、女16例，年龄47～83岁，平均(65.8±5.4)岁，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分14.2～31.5分，平均(24.4±4.8)分; 观察组中，男23例、女15例，年龄48～82岁，平均(65.6±5.3)岁, NIHSS评分14.3～31.4分，平均(24.3±4.7)分。2组患者性别、年龄和NIHSS评分等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 对照组护理方法

对照组采用常规护理措施，包括热情接待患者，了解患者情况，为患者提供整洁、舒适的就医环境，按照医嘱用药和监护，观察患者生命体征，做好健康宣教，协助医师做好康复治疗工作等。

1.3 观察组护理方法

1.3.1 建立集束化护理干预组织: EICU科成立“脑卒中患者集束化干预小组”，成员为专科医生和护士以及营养师、心理咨询师、康复科医生等。护理人员加强对现代护理模式的学习，并接受医患沟通技巧等方面的培训。综合评价患者情况，脑卒中患者的主要问题是对就医环境的担忧、不良心理状态的干扰、不良生活饮食习惯、卧床并发症、肢体功能障碍的康复等方面，制订预期目标，提出具体措施，予以个体化护理干预。

1.3.2 营造温馨舒适的就医环境: 为患者提供舒适、温馨的住院就诊环境是观察组重要的护理活动之一。加强病区管理，病房内各种生活设施配套齐全，保持病室内空气新鲜和光线适宜，调节好室温和湿度; 尽量根据患者喜好摆上自带鲜花或其他植物，使患者有种家的感觉[3]。病室内设立便民角，放置针线包、信封、纸笔等用品; 室内播放轻缓音乐或喜剧片等，并为病情稳定的患者提供健康教育类的益智书籍报刊。

1.3.3 实施有效的心理支持和干预: 大多脑卒中患者的日常生活需依赖他人照顾，易产生焦虑、抑郁和悲观、失落感，故心理干预是不容忽视的重要环节。专门制订心理护理临床路径，给予患者针对性心理护理措施。专职护士及时全面了解患者心理变化，帮助其分析病情，耐心予以安慰和劝解，重视家庭与社会支持，缓解患者的焦虑、抑郁等不良情绪，使其重拾自信心，提高医疗护理依从性，促进身心康复。

1.3.4 养成良好的生活饮食习惯: 较多脑卒中患者会出现不同程度便秘，不仅有生理不适感，还是导致再次发生心血管事件的重要诱因。营养师为患者制订科学合理的膳食标准，适当多饮水，多食新鲜果蔬; 指导和协助患者以脐部为中心顺时针环形按摩腹部，以促进肠蠕动，减少便秘发生[4]。患者进食时应取半卧位或抬高床头35～45°, 特别是合并有吞咽功能障碍的患者，进食速度不宜过快，以流质或半流质为主，以免反流和窒息。嘱患者保持充足有效的睡眠，心态平和，避免情绪激动，积极预防感冒，避免诱发心血管不良事件。

1.3.5 注重良肢位和预防压疮形成: 向患者介绍良好的体位摆放对于预防和减轻异常模式的重要性，将四肢、肩肘腕、髋膝踝等关节科学舒适摆放，预防或减少挛缩、畸形等的发生，减轻患者卧床疲惫感[5]。专门制定防压疮预案，明确要求责任护士每隔2～3 h指导和协助患者翻身变换体位。协助患者四肢被动运动，动作轻柔，活动量遵循从小到大、循序渐进的规律，各关节受压部位应托以棉垫，减小着力点皮肤的承受力，预防压疮，提升舒适感。保持床铺平整、被服松软干燥，避免皮肤擦伤和造成压疮。

1.3.6 早期生理功能康复锻炼: 若患者病情稳定，病后48 h内即可早期开展生理功能康复锻炼。采用口腔操、舌部按摩、屏气发声、咽部冷刺激等运动，早期行摄食训练，以半流质为主，入口量由少渐多，速度宜慢忌快; 进食后反复做几次空吞咽训练，促使食物全部咽下，以免食物残留引发误咽[6]。对失语和构音障碍患者，利用一对一示范、视频、学习机等工具进行早期语言训练; 加强理解力训练，从单词开始，逐渐过渡到短句和段落，由易到难，反复进行。患侧肢体早期多做按摩和被动活动，注重各关节的伸展、屈曲和旋转等活动，由健侧到患侧，从大关节到小关节，幅度由小到大，循序渐进[7]。可配合穴位针灸、艾灸等祖国传统医药的康复训练和治疗方法，往往能收到事半功倍的效果。

1.4 效果评价

1.4.1 康复指标评定: 患者入院后，专科护理人员测评脑卒中患者偏瘫肢体运动功能评分(FMA评分)和日常生活活动能力(Barthel指数)，护理干预4周后，再次测定评价。① FMA评分[8]: 采用Fugl-Meyer运动功能评定量表评定，总分<50分为严重障碍, 50～<85分为明显障碍, 85～<96分为中度障碍, 96～<100分为轻度障碍, 100分为功能正常。② Barthel指数: 总分<25分为极严重缺陷, 25～<50分为严重缺陷, 50～<75分为中度缺陷, 75～<100分为轻度功能缺陷，100分为生活完全能自理。

1.4.2 心理指标评定: 分别于入院后和护理干预2周后，对2组患者进行焦虑和抑郁症状评定。① 采用焦虑自评量表(SAS)测评患者焦虑症状程度[9], 总共20个项目，每小项设定1～4级评分; 按照中国常模结果, <50分为正常心理状态, 50～<60分为轻度焦虑, 60～69分为中度焦虑, >69分为重度焦虑。② 采用抑郁自评量表评分(SDS)测评患者抑郁症状程度，含20个项目，分为4级评分; 按照中国常模结果, <53分为正常心理状态, 53～<63分为轻度抑郁, 63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.4.3 护理结果评定: 干预2周后，分别统计2组患者的治疗护理依从性，压疮、下肢静脉栓塞、营养不良、窒息、泌尿系和呼吸道感染等并发症以及心血管不良事件的发生率等疾病转归指标; 评定护理质量评分和护理满意度等指标。① 护理质量评分: 院护理部按照三级医院评审要求组织对日常护理工作的检查考核测评，总分100分。② 护理满意度: 运用本院自制满意度调查表进行调查，分为满意、一般、不满意3个档次，由病区护理组向患者及其家属发放，采用无记名方法，了解患方对护理工作的满意度情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 康复指标

干预前, 2组FMA评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预2周后, 2组康复指标均显著改善，且观察组改善程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组康复指标情况比较 分

2.2 心理指标

干预前, 2组SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预2周后, 2组心理评分均显著改善，且观察组改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组心理指标情况比较 分

2.3 护理结果

干预后，观察组的治疗护理依从性、护理质量和护理满意度高于对照组，并发症和心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组护理结果比较

3 讨 论

脑卒中是中老年人常见脑血管疾病，大多患者会出现语言、吞咽、肢体活动等功能障碍，恢复较慢，致残率较高，生活质量显著下降，给患者家庭和社会带来了巨大的经济负担[10]。早期进行行针对性功能康复锻炼，可降低患者致残率，提高生活自理能力，是脑卒中患者康复护理工作中的重要内容。本研究中，观察组将循证医学引入脑卒中患者的床边护理中，寻找患者存在的关键问题，制订护理干预方案和目的，为患者营造温馨、舒适的就诊环境，给予正确的良肢位摆放，并在患病后早期根据患者病情采用多种形式的中西医结合方法，开展吞咽、语言和肢体功能的康复锻炼，明显改善了患者偏瘫肢体功能，提高了日常生活能力，差异显著(P<0.01), 明显促进了患者肢体功能的康复。

由于大多数脑卒中患者存在不同程度吞咽、语言和肢体功能障碍，常出现焦虑、抑郁和悲观、失望等不良心理反应[11]。因此，护理人员应充分掌握患者心理状态，这就要求其具有细心、耐心、爱心、责任心，善于通过语言或非语言等各种途径了解患者各种需求并及时满足，为患者提供优质护理措施。首先，为患者营造温馨、舒适的就医休养环境，予以有效的心理支持和干预，使患者养成良好的生活饮食习惯，并从环境、心理和生活等方面给予患者舒适护理措施[12]。优质护理干预措施可加强护患沟通，直接影响患者对护士的感知，营造亲切友好的氛围，使护患关系更加融洽，同时还可缓解患者紧张恐惧、焦虑抑郁等负性情绪，差异显著(P<0.01), 明显改善了脑卒中患者的不良心理状况。

集束化干预组成员不仅有神经科专业医师和护士，还有专职营养师、心理咨询师和康复科医生的团队，共同为患者提供各方面康复措施。在专科治疗护理基础上，营养师为患者制订膳食标准，保证了患者的营养需求，科学合理进食，也避免了营养不良、误吸导致的窒息和呼吸道感染等并发症。心理咨询师给予适宜的心理辅导和干预，可促使患者纠正负面情绪，保持心理平衡和心情舒畅[13]。这些措施提高了患者的治疗护理依从性，改善了疾病预后，差异显著(P<0.05)。同时，合理膳食和腹部按摩可减少便秘发生，有效降低心血管事件的发生率。患病后及时采取合理的良肢位摆放，加强人文关怀式护理措施，给予早期肢体活动和按摩，有效减少了压疮、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症，差异显著(P<0.05)。由此充分说明，集束化护理具有较强的可操作性，比常规护理方法更能改善脑卒中患者的疾病预后[14]。

集束化护理干预是一种将循证医学与现代护理相结合的、新型的临床护理模式，是近年来护理领域研究的热点[15]。护理人员需改变陈旧的护理观念，树立新型护理模式的理念，不断加强培训和学习，提高自身基本素质。本研究对护理人员实施全员培训，在学习护理基本理论、基本知识和基本操作的同时，加强护患沟通技巧和团队协作能力的培训，灌输集束化护理模式的新型理念，并充分落实到临床护理工作中。护理人员通过努力学习，提高了护理操作技能与团队配合水平，降低了工作压力，还增强了岗位职责感，提高了工作积极性。集束化护理模式的实施，明显改善了护患关系，增进了医患和谐，还有效降低了护理风险，避免了医疗纠纷的发生，使神经内科的临床护理质量得以持续性改进。

综上所述，集束化护理能显著改善脑卒中患者肢体运动功能，提高日常生活活动能力，促进心理康复，改善疾病预后，提高护理人员基本素质，促进医患和谐，提高临床护理质量，值得推广应用。

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