质量持续改进对腹膜透析患者透析充分性和心血管事件的影响

张 燕, 刘昌华, 卜 玲, 李 婷

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

腹膜透析(PD)是终末期肾病(ESRD)肾脏替代治疗方法之一，因其居家治疗、保护残余肾功能、避免血源性感染等优点已成为部分患者的首选治疗方法，其临床效果与适当的溶质清除率和容量控制密切相关[1]。研究[2-3]表明腹膜透析充分与心血管疾病的发生密切相关，透析不充分患者死亡率增加。因此，如何保证患者的透析充分性，预防容量超负荷减少心血管事件的发生，提高腹膜透析患者生活质量，改善远期预后是急需研究的重要课题。持续质量改进(CQI)是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制。本研究旨在运用CQI的方法管理和治疗腹膜透析患者，探讨该方法对腹膜透析患者透析充分性和新发心血管事件的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年11月—2016年10月本院肾内科行腹膜透析治疗患者98例，女48例，男50例，年龄42～76岁，平均(59.45±4.26)岁，慢性肾脏病基础病因: 糖尿病肾病33例(33.6%), 慢性肾小球肾炎35例(35.7%), 高血压肾病25例(25.5%), 慢性间质性肾炎5例(5.1%), 纳入标准: 肾小球滤过率(GFR)<10 mL/min; 腹膜透析液每天使用3～4袋，夜间不留腹; 腹膜透析时间>1年，平均(35.7±18.9)个月; 愿意参与本研究。排除标准: 资料不全及不愿配合者; 合并其他感染性炎症疾病，如肺部感染等; 腹膜透析时间<12个月的患者。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

本研究为前瞻性前后对照研究，所有患者透析方式都是持续非卧床式腹膜透析(CAPD), 均采用Bater公司双联系统的1.5%、2.5%、4.25%不同的浓度低钙腹膜透析液，透析液浓度根据患者病情使用。同时给予降压、调节酸碱平衡和电解质紊乱等对症治疗。

1.2.1 组建CQI小组: 成立CQI改进小组，腹膜透析室主任为组长，护士长为副组长，组员有2名腹透专科护士、1名腹透医生、1名营养师组成。

1.2.2 设计: 总结2014年9月—2015年9月腹膜透析患者透析充分性情况，查找透析不充分和心血管事件的原因，确定评价指标。① 临床营养指标: 包括主观综合营养评估(SGA)、蛋白氮呈现率(nPNA)、体质量指数、上臂肌围、干体质量百分比、白蛋白、前白蛋白等。计算公式参见2000年国际肾脏病协会透析预后和生存质量工作组(K/DOQI)的营养指南所推荐[4], SGA改良法≤7分, nPNA≥1.0 g/(kg·d), 体质量指数18.5～24.9 kg/m2, 上臂肌围男性22.0～25.3 cm, 女性18.0～23.2 cm, 血清白蛋白≥35 g/L为达标。② 透析充分性指标: 以每周总尿素清除指数(Kt/V) 和每周总肌酐清除率(TCcr), 包括腹膜Kt/V、残肾Kt/V、腹膜Ccr、残肾Ccr; 总Kt/V=残余肾Kt/V+腹透Kt/V; 总Ccr(L/W)=(残余肾Ccr+腹膜Ccr)×1.73 m2/体表面积m2。根据2006年ISPD指南腹膜透析患者透析充分性Kt/V(尿素清除指数)应达1.7以上，每周肌酐清除率在50 mL/(min·1.73 m2)以上。③ 心血管疾病事件指标: 经临床、实验室或影像学确诊的充血性心力衰竭、心绞痛或心肌梗死、严重致死性心律失常或心源性猝死; 确诊的短暂性脑缺血发作、脑梗死或脑出血; 多普勒超声检测四肢有斑块形成。

1.2.3 查找原因，采用头脑风暴法分析透析不充分和心血管事件发生的主要原因，主要原因有: 腹膜功能评估不足; 腹膜透析处方调整不及时; 腹膜透析2～3年后，残余肾功能逐步减退[5], 腹膜转运功能发生改变，腹膜有效交换面积减少，患者容易出现溶质清除不佳; 腹膜高转运患者，其容量负荷过重; 患者依从性差，未严格控制液体入量; 其他: 经济原因，家庭支持。

1.2.4 实施: 根据制定的评估指标，找出各项指标不符合要求的患者，分析病情，制定干预方案。

(1) 制定个体化透析方案，首先进行临床评估，根据患者腹膜平衡试验(PFT)、生化指标、尿毒症毒素蓄积症状(如恶心、呕吐)、水钠潴留(水肿、心衰、高血压)及尿素Kt/V、CCr等来判断腹膜透析的充分性并做处方调整。腹膜平衡试验首次评估应在腹膜透析开始2～4周后进行之后; 以后每3～6个月应重复评估; 临床出现超滤改变、腹膜炎发生后1个月重新评估。动态观察PFT变化，根据PFT结果决定透析方案; 若透析方案不合理，则重新调整透析方案; 修正透析方案后，若透析仍不充分，则加大透析剂量。

(2) 加强患者宣教和培训: 采用聚焦解决模式和授权干预模式帮助患者和家属实现自我管理。护理宣教与培训的重点是激发患者的行动、参与和承诺，充分尊重患者，注重患者潜能的培养，挖掘患者自身资源，构建解决问题的方案。首先腹透护士对患者的健康问题进行全面评估，形成护理诊断及目标，然后和患者一起进行探讨，引发患者没有限制范围地思考各种解决问题的可能性，激发其思考可能的解决方案，假设问题得到了解决，患者的状况和现在有什么具体的不同，并以患者的描述作为可能的前进目标，开展针对性的教育和指导。让患者掌握更多的自我管理相关知识，增强患者的信心，提高生活质量。

(3) 完善随访制度，建立患者分级管理制度，由腹透护士负责对患者的全程追踪随访，出院患者按病情轻重分为“红、黄、绿”3个等级，红色级别患者病情较重，出现严重的并发症如电解质紊乱、酸中毒等; 黄色级别患者为病情不稳定，透析不充分，患者依从性差、操作不规范等; 绿色级别患者为病情平稳，透析充分性良好，依从性好。病区建立分级随访制度，制定分级随访标准，对红色级别重症患者劝其住院，不住院的患者嘱其随时门诊查检，每1～3天电话追踪随访指导; 对黄色级别高危患者每周1次电话追踪随访指导，定期门诊查检, 1～2个月家访1次; 对绿色级别患者以每月1次电话随访，3个月1次门诊查检，评估患者的透析充分性及营养状况，探讨居家透析过程中遇到的问题，帮助患者寻找解决问题的方案，及时给予相应的指导和再教育。

(4) 维持容量平衡和良好的营养状态: 为了达到满意的治疗效果，透析开始即应加强宣教，增强患者的控水控盐意识，并指导控制技巧和方法，在容量负荷容许范围内适当放宽每日食盐摄入量，高血压者食盐量3 g/d, 血压正常者5 g/d; 水的摄入应根据每天的出量而定[6], 每天水分摄入量为500 mL+前1 d尿量+前1 d腹透超滤量。加强观察，每天测量和记录体质量、血压、尿量、饮水量，准确记录透析液每次进出腹腔的时间和液量，及时发现水钠潴留，保持容量平衡。完善营养检测指标，对患者进行一对一饮食指导，设定蛋白质和能量摄入目标值: 患者蛋白质摄入量为1.2～1.3 g/(kg·d), 其中优质蛋白占50%; 热量摄入为147 kJ/(kg·d), 其中碳水化合物(米饭、面食等)占50%, 脂肪占20%～30%。

⑤ 保护残余肾功能: 保持原发病稳定，尽可能避免引起肾功能损害的因素，如大量蛋白尿、肾毒性药物和造影剂等。维持容量平衡，透析剂量不要过大，尽量不要采用高浓度腹膜透析液，每天透析液不要超过5袋。适当应用对肾脏有保护作用的药物如; 血管紧张素转酶抑制剂(ACEⅠ)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、冬虫夏草、大黄等。

1.2.5 检验: 科内CQI小组每3个月对腹膜透析患者临床血清生化指标进行检测、每3个月对患者和或家庭护理人员开展书面考核1次，每6个月进行腹膜透析操作考核，每6个月测定1次Kt/V、TCcr、SGA、nPNA、体质量指数、上臂肌围等，每月1次CQI团队质量汇报，对患者的各项指标进行评估、分析，对不理想的指标数据，团队成员分析可能的原因，重新修订治疗计划，调整透析处方。

1.2.6 应用: 比较研究2014年9月—2015年9月和2015年10月—2016年10月患者的透析充分性的临床指标，并总结CQI开始前后12个月内新发心血管事件及心血管事件住院率。对实施和检查中好的措施、经验予及时总结推广，制定标准化管理流程，对不能解决的问题，转入下一个质量控制循环。

1.3 统计学方法

2 结 果

CQI后白蛋白达标率增加，患者上臂肌围、体质量指数及nPNA均较CQI前有改善(P<0.05); Kt/V达标率由73.5%升高至92.8%(P<0.05), 总Kt/V、腹膜Kt/V和腹膜Ccr较前升高(P<0.05); Ccr达标率分别为73.6%和78.6%差异无统计学意义(P>0.05); 干体质量百分比异常率差异无统计学意义(P>0.05); 腹膜炎发生率下降，腹膜透析相关性腹膜炎患者的感染频率由26.5个月发病/次延长至110个月发病/次(P<0.05)。CQI开始前新发心血管事件24例，分别为急性左心衰竭15例(15.3%), 急性心肌梗死6例(6.1%), 脑卒中3例(3.1%); CQI开始后12个月内新发心血管事件3例，为急性心肌梗死1例(1.0%), 急性左心衰竭2例(2.0%)。CQI前后各项指标及透析充分性的比较见表1、2、3。

表1 CQI前后血液化验指标及营养的变化

表2 CQI前后透析充分性相关指标的变化

表3 CQI前后心血管系统指标比较

3 讨 论

腹膜透析充分性是指透析剂量足够或透析效果满意，一定透析剂量时，再增加透析剂量患者的病死率不会下降，但如低于此剂量则病死率增高[7], 临床上对于透析充分性的评价，不能采用单一指标评估腹膜透析充分性，应包括临床表现，尿毒症症状的缓解情况、溶质清除、营养状况、液体平衡状况等方面来判断[8]。KDOQ指南[9]提出，腹膜透析治疗透析充分性指标是每周Kt/V应该在2.0以上，每周肌酐清除率在50～60 L/1.73 m2。腹膜透析由于居家操作，自我管理，培训管理不到位等因素，致透析不充分引起心血管并发症的发生率高，影响了腹膜透析的广泛应用[10]。相关报道很多腹膜透析中心应用CQI方法改善了患者的预后，纠正了并发症，改善了营养状态、降低医疗费用[11-12], 鉴于营养、炎症、透析充分性与心血管并发症及预后直接相关, CQI的重点就在于改善营养不良、提高透析充分性，通过努力达到最终降低心血管事件发生率的目的。

腹膜透析患者营养不良的发生率为18%～70%[13], 营养不良会增加感染和心、脑血管疾病的发生率，影响生活质量及长期生存率。通过对本组腹膜透析患者CQI前的透析质量数据分析发现，透析不充分可致尿毒症毒素蓄积、蛋白质摄入不足、水肿、代谢性酸中毒、患者食欲不振; 而透析剂量过大又易致蛋白质丢失。CQI后与营养师合作，开设腹膜透析门诊，采取个体化的膳食指导，及时查检患者的饮食记录并进行指导，为每例患者制定参照食谱，并提供常用食物营养含量手册，满足患者各类营养需求; 通过完善检测指标监测，每3个月对患者的营养状况进行评估，监测患者对饮食及药物的依从性。使本组患者营养评估指标明显好转，表现为蛋白质摄入增加，标准化的总氮呈现率水平升高; 血清白蛋白和前白蛋白是反映透析患者内脏储存蛋白的重要指标之一，是预测透析患者并发症和病死率的独立因素，与营养状态密切相关，可预测临床结局，是临床评估营养状态的主要标志物[14], 本组患者CQI后血清白蛋白和前白蛋白水平升高、白蛋白达标率改善显著。

每周总Kt/V、总Ccr是透析充分性的指标，近年来欧洲腹膜透析最佳实践指南建议，透析充分性的目标不应仅包括小分子的溶质清除，也应包括液体的清除[15], 对于无明显水钠潴留有残余肾功能的患者每日腹透净超滤量在500 mL左右; 无尿患者每日超滤量不少于1 000 mL。为了提高透析的充分性, CQI后根据每个患者的身体状况、原发病因、临床表现、残余肾功能及腹膜转运特性等制定个体化透析方案，及时调整患者的腹膜透析处方，确定最佳透析剂量，既重视水分清除，又强调容量平衡。CQI后本组患者的总Kt/V水平升高, Kt/V达标率明显增加，腹膜Kt/V和Ccr有所增加，但每周总肌酐清除率无变化，残肾Kt/V变化不大。

炎症被认为是营养不良-炎症-心血管疾病(动脉粥样硬化)综合征的中心环节。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者最常见的显性感染并发症，是影响机体炎症和营养状态的主要原因[16], 控制腹膜炎发生率一直是我们工作的重点。通过“因果分析图”查找主要原因，采取一系列措施，制定出标准化腹膜透析培训流程，加强宣教、强化患者的无菌观念，规范患者操作流程，加强随访管理，建立了患者分级管理制度，及时纠正不正确的操作，积极预防和治疗便秘腹泻，进而有效降低腹膜透析患者腹膜炎发生率。CQI后本组患者腹膜炎发生频率明显降低，活动前后比较差异具有统计学意义(P<0.05), 表明改进措施切实可行。

基于透析充分性所涵盖的内容非常广泛，在这个领域里值得探索的问题还很多，在残余肾功能逐渐丧失的过程中，透析充分性除了评估小分子溶质，对中、大分子溶质清除指标还需进一步研究探索。

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