剖宫产疤痕妊娠患者子宫动脉栓塞术前焦虑对术后疼痛影响的临床观察

热孜万古力·热西提， 马 莉， 彭巧君

(新疆医科大学第一附属医院1妇二科， 2呼吸一科， 3门诊部， 乌鲁木齐 830054)

剖宫产疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种罕见的异位妊娠，若未及时治疗，随着妊娠的发展，严重时可穿透子宫引起大出血或子宫破裂[1]。社会因素导致国内剖宫产率明显上升，同时 CSP 发病率也逐渐升高[2-3]。国内当前主要的治疗方法是子宫动脉栓塞术，子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization ，UAE) 因有着手术创伤小，能够完整保留生育功能的优点，应用逐渐广泛[4]。但它也有一些并发症，疼痛是子宫动脉栓塞术后一个主要的并发症，发生率为92.7%，其中严重疼痛为29.0%[5]。在临床工作中观察到，不同患者之间疼痛程度差别很大，影响术后疼痛的因素很多，其中心理状态是重要因素之一，朱薇等[6]研究发现慢性腰腿痛病人焦虑状态影响患者疼痛程度，Bair等[7]研究显示，病人焦虑程度与疼痛强度有关。而CSP患者术前焦虑与术后疼痛之间关系的研究报道较少，因此本研究通过调查CSP患者介入术前焦虑状况以及术后不同时间点的疼痛强度，来分析焦虑状态对术后疼痛的影响，从而为临床疼痛个性化治疗和护理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年3-7月新疆医科大学第一附属医妇科收治的剖宫产疤痕妊娠并实施子宫动脉栓塞术的67例患者为研究对象；汉族54例，维吾尔族7例，回族4例，哈萨克族2例，距离上次妊娠最长21 a，最短6个月。

纳入标准：(1)确诊为剖宫产疤痕妊娠者(诊断标准参照马悦霞等[8]提出的超声诊断子宫下段切口处早期妊娠的标准)；(2)意识清醒，自愿参加本研究者，并签署知情同意书者；(3)既往无慢性疼痛病史。排除标准：(1)非剖宫产切口妊娠或不行子宫动脉栓塞术者；(2)精神病患者、或智力低下、或不能准确表达自身感受的患者；(3)妊娠伴有其他重大躯体疾病者。

1.2方法

1.2.1 问卷调查 CSP患者由经统一培训后的调查员向其说明调查目的，在取得调查对象同意后，发放研究者自行设计的调查表，由研究对象填写调查表完成调查。调查表主要内容包括：诊断、性别、年龄、体质量、体质指数(BMI)、文化程度、手术时间、手术方式、麻醉方式、镇痛药物使用史、性格(内向，外向)、经济收入等。

1.2.2 焦虑程度的评定 焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 用于评估焦虑病人的主观感受和衡量其焦虑状态的轻重程度[9]。SAS 共由 20 个条目组成，每一个条目相当于一个有关症状，按 1 ～ 4 级记分，其中第5、9、13、17、19题为反序记分。先计算各条目得分之和得到 SAS 的总粗分，再将总粗分×1.25 得到SAS 的标准分，采用中国常模评定焦虑程度。<50 分为无焦虑状态、50～59为轻度焦虑状态、60～69分为中度焦虑状态、≥70 分为重度焦虑状态。该量表信度，重测信度，效度较好，系数分别为0.806、0.921、0.55[10]。

1.2.3 疼痛评估 介入术后利用数字疼痛评分法(NRS)给患者术后不同时间点(即术后0、2、6、12、24 h)疼痛程度评分并记录并发症的发生和使用止痛药物情况。数字疼痛评分法(NRS)，用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛； 7～9重度疼痛；10：剧痛。

2 结果

2.12组患者一般资料比较根据焦虑自评量表分为焦虑组(34例)和无焦虑组(33例)。2组患者在年龄、BMI、文化程度、手术时间、镇痛药物使用史、性格(内向，外向)、月收入等方面比较差异无统计学意义，均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者术后不同时间点疼痛评分的比较焦虑组患者术后2、6、12 h疼痛评分均高于无焦虑组，差异有统计学意义(P均<0.05)。2组术后0 h，24 h疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均为术后6 h疼痛评分最高，其次是术后2 h(表2)。

表2 2组患者术后不同时间点疼痛评分的比较(分, ±s)

2.32组患者术后不同疼痛程度发生情况2组患者术后不同程度的疼痛发生比例差异有统计学意义(P<0.05)，其中焦虑组患者重度及以上疼痛发生率是无焦虑组的近2倍，见表3。

表3 2组患者术后不同疼痛程度发生情况/例(%)

2.42组患者术后并发症发生及止痛药物使用情况2组患者术后并发症发生差异无统计学意义(P>0.05)，但术后止痛药物使用人次数比较差异有统计学意义(P<0.05)，焦虑组患者使用止痛药物人次数较无焦虑组多，见表4。

表4 2组患者术后并发症发生及止痛药物使用情况/例(%)

3 讨论

UAE治疗因有保留子宫、创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快等特点[11]在临床CSP治疗中被广泛应用。疼痛是CSP患者介入术后常见的并发症，它属于急性疼痛。若急性疼痛得不到及时治疗，约10%～50%的患者可能会发展成慢性疼痛[12]。介入术后疼痛部位和性质上跟外科术后疼痛完全不一样。外科术后疼痛主要表现在切口上的疼痛。子宫动脉栓塞后，因局部组织缺血、坏死，再加上栓塞剂注入及子宫收缩引起疼痛，这是介入术后疼痛的主要原因[13]。此外介入术后疼痛与栓塞材料、栓塞水平、疾病种类、栓塞术中使用的药物等因素有关[14]。因本次调查的研究对象全部是CSP患者，术中用的药物均为明胶海绵颗粒，栓塞水平都是双侧子宫动脉，因此关于这些因素没有进行进一步的分析。

Phillips等[15]发现女性是认知功能受损，焦虑状态发生的独立危险因素；朱秀芳等[16]研究显示CSP患者因担心出血不止危及生命、担心术后失去生育功能，而出现焦虑、恐惧等心理反应。陈国良等[17]对慢性疼痛患者焦虑、抑郁状况调查及相关因素分析的研究结果显示疼痛患者的疼痛水平明显与他们的焦虑抑郁水平相关，特别是疼痛程度与患者的焦虑抑郁水平高度相关，本研究结果也显示术前有焦虑状态的患者术后疼痛评分和不同程度的疼痛发生比例均高于无焦虑患者，说明焦虑状态使患者术后疼痛程度提高，疼痛敏感性增加。

本研究结果显示，2组患者术后并发症发生差异无统计学意义，焦虑组术后止痛药物使用人次数较无焦虑组患者多，差异有统计学意义。可以看出术前焦虑不但对介入术后患者疼痛程度有影响，还可以增加使用止痛药物的人次数。本研究中有1例高度焦虑的患者在介入手术当中过度紧张，导致血管痉挛，插管困难，手术时间延长，加大镇痛药物的剂量。还有1例高度焦虑患者术中不配合导致术中出血多，增加手术难度。

目前疼痛管理逐渐以麻醉师为主体的模式转向以护士为主体的模式，而且享有疼痛治疗是每个患者的基本权利[18]。所以护理人员在疼痛治疗中起非常重要的作用。通过本次研究得知介入术前焦虑状态影响患者术后疼痛的程度，增加患者对疼痛敏感性和止痛药物的使用次数，因此医护人员应该重视术前心理状态评估，使患者得到个性化的、及时的疼痛治疗和护理，提高患者舒适度，促进术后康复。

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