结肠镜辅助腹腔镜下结直肠息肉切除术治疗直肠息肉的疗效及对术后胃肠功能及疼痛评分的影响

邓嘉秋 林 龙 黎 明 冯德魁 马国辉 吕生光 黄文辉 罗 戈 吴开灵

(海南省中医院肛肠外科，海南 海口 570203)

目前，临床上对直肠息肉的发病机制尚不明确，仅知是直肠黏膜上皮及黏膜下腺体局部发生良性病变所致，直肠息肉可分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，而腺瘤性息肉有潜在恶变性，当腺瘤性息肉的直径超过2 cm时约有50%的概率发生癌变，因此，及时发现并处理直肠息肉对预防直肠癌有重要意义〔1，2〕。既往对直肠息肉的治疗为开腹直肠息肉摘除，但对患者的创伤较大，且术后并发症发生率较高，预后不佳〔3〕。随着医疗技术的发展，腹腔镜和结肠镜技术也被应用于结、直肠息肉治疗，这两种微创技术能有效缩短相关手术指标，提高预后〔4，5〕。本研究在结肠镜辅助腹腔镜下采用结肠息肉切除术摘除直肠息肉，探讨其临床疗效、对患者胃肠道功能、疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2017年4月海南省中医院收治的老年直肠息肉患者97例。纳入标准：60～85岁；入选患者术前均经结肠镜和病理检查，确诊为直肠息肉。按随机数字法分为观察组49例和对照组48例。观察组中男27例，女22例，年龄60～83岁，平均(69.48±6.47)岁；息肉数目：35例单发，14例多发；息肉1～5 cm，平均直径(1.85±0.52)cm；带蒂情况：26例有蒂，23例无蒂。对照组中男25例，女23例，年龄62～85岁，平均(70.36±6.83)岁；息肉数目：32例单发，16例多发；息肉直径1～5 cm，平均(1.91±0.53)；带蒂情况：27例有蒂，21例无蒂。两组性别、年龄、息肉数目、息肉直径、带蒂情况等一般情况相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 均采用电子结肠镜进行检查，初步确认病灶位置及病理检查确诊为直肠息肉。术前1 d给予肠内营养治疗，手术前晚给予肠道清洁准备。

1.2.2手术方法 均采用全麻的方式，待患者达到麻醉要求后，取截石位，在脐下缘取弧形切口，建立气腹，将气腹压维持在12～15 mmHg，并置入10 mm Trocar作为观察孔，根据术前相关检查初步确定病灶位置，在左、右腹选择合适的位置分别取一孔作为操作孔，并置入Trocar，大小分别为10 mm和5 mm，肠钳通过操作孔置入体内。观察组：经观察孔将腹腔镜置入，通过腹腔镜观察腔内情况，同时给予结肠镜检查，明确息肉的解剖位置，病变位置经结肠镜光亮定位后，随后钛夹在腹腔镜下定位病变位置的浆膜表面。结肠镜退出的同时对肠道内残留的气味及液体吸净处理。在腹腔镜下行肠管分离，并在与之相应的腹壁处开一小口，通过切口采用抓钳将息肉肠段提起后切除或局部切除息肉。对照组：采用常规的腹腔镜下局部息肉切除或肠段切除术。

1.3观察指标 观察两组手术情况、手术指标、手术效果、住院时间、术后第1次肛门排气和排便时间、术后1、3、5 d疼痛评分及术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件，定量资料采用t检验；定性资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况及效果对比 观察组46例首次手术成功，3例再次手术，两次手术成功率为100%；对照组41例首次手术成功，7例再次手术，两次手术成功率为100%，两组手术情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。手术效果：观察组44例痊愈，5例有效，痊愈率为89.80%，总有效率为100%；对照组40例痊愈，8例有效，痊愈率为83.33%，总有效率为100%，两组患者手术效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组手术指标及住院时间对比分析 观察组手术时间、术中出血量、住院时间均较对照组少(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标及住院时间对比

2.3两组术后胃肠功能恢复情况对比 观察组术后第1次肛门排气时间和排便时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4两组术后疼痛评分对比分析 两组术后1、3、5 d疼痛评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组术后第1次肛门排气和排便时间对比

表3 两组术后疼痛评分对比分)

2.5两组术后并发症对比分析 观察组术后并发症总发生率为4.08%(肠梗阻1例，肠道出血1例)，优于对照组(18.76%，吻合口瘘2例，肠穿孔2例，肠梗阻3例，肠道出血2例；χ2=5.19,P<0.05)。

3 讨 论

结肠、直肠息肉是肛肠外科常见疾病，炎性、腺瘤性、增生性、错构瘤等是直肠息肉的多种类型，患者可能出现腹胀腹痛、便血和(或)伴有黏液、肛门坠胀感等临床表现。随着增龄，息肉数目也随之增加；同时，直肠息肉具有癌变的倾向，多数直肠癌是由直肠腺瘤样息肉发展而来〔6〕。因此，在临床上应重视直肠息肉，及时发现并给予安全有效的干预治疗，从而终止直肠息肉的病情进展，进而降低直肠癌的发生率及改善患者的生活质量〔7〕。

当前，临床治疗直肠息肉的方法很多，如传统开腹手术、腹腔镜手术、结肠镜手术等，其中传统开腹手术对患者的创伤较大，术后感染及并发症的发生率较高，影响患者预后。结肠镜、腹腔镜手术属于微创手术，对机体创伤较小，预后效果也相对优于传统开腹手术。目前，临床上对结肠、直肠息肉最有效的检查手段是结肠镜检查〔8，9〕，且结肠镜结肠息肉切除术是治疗直肠息肉的首选方案〔10〕。然而，直肠息肉采用结肠镜手术治疗依旧存在一定风险及局限性。结肠镜在直肠息肉摘除手术过程中的视野仅限于肠腔内，而难以诊断肠壁和肠腔外病变，对于直肠肿瘤的良恶性及浸润程度难以判断，故可能导致病灶切除范围不足及切口边缘呈阳性；同时对于直径较大的息肉，尤其是直径超过3 cm的息肉，采用结肠镜进行摘除时容易出现肠道出血、肠穿孔、肠梗阻等并发症。腹腔镜应用于直肠息肉不仅手术视野清晰，对病灶显露良好，还能减少手术过程中对直肠及其周围组织的损伤，从而减少手术过程中出血量。同时，因腹腔镜手术对患者创伤小，对腔内脏器影响小，进而有助于患者术后快速康复且术后疼痛程度低。但腹腔镜手术因缺乏对病灶的触摸感，难以在术中对直径较小的良性病变或早期癌变进行定位，可能因定位不准而出现误切、盲切，进而可能导致术后病灶残留或遗留病灶及术后肠道再次出血的风险。因此，对直肠息肉手术时精准定位非常重要。

本研究结果显示，腹腔镜手术视野清晰，且对周围病变显露良好，在结肠镜的辅助下，可对直肠内病灶进行精准定位，减少因病灶定位不准耗费时间寻找病灶而延长手术时间，减少对直肠及其周围组织的损伤。同时因对患者创伤小，患者术后恢复快，从而缩短住院时间。观察组术后胃肠功能恢复时间较对照组短，提示结肠镜辅助腹腔镜可对病灶进行精准定位及判断，降低盲切、误切概率，减少对直肠及周围组织的创伤，进而有助于术后胃肠功能的恢复。本研究对两组患者术后疼痛进行疼痛评分，因两组患者均采用微创手术对患者创伤小，相对开腹手术，微创手术术后疼痛程度较小，虽观察组在腹腔镜的基础上借助结肠镜进行定位，但两组对患者的创伤基本相似，故而术后1、3、5 d疼痛评分相差不大。本研究结果还表明，腹腔镜在结肠镜的辅助下对病灶定位精准，避免病灶切除遗留或残留引起术后肠道出血，同时也减少对肠道的翻动与牵扯，避免术后肠梗阻的发生。

1陈德伦，黄世锋.腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠息肉的临床研究〔J〕.结直肠肛门外科，2012；18(4)：247-8.

2许炳华，鲍传庆，刘宗良，等.结肠镜联合腹腔镜下结直肠息肉切除〔J〕.中国现代普通外科进展，2012；15(1)：15-8.

3陈木龙，颜松龄，张国伟，等.腹腔镜联合结肠镜手术与开腹手术治疗特殊类型结直肠息肉的临床研究〔J〕.中国医师进修杂志，2016；39(6)：540-2.

4许炳华，鲍传庆，刘宗良，等.结肠镜联合腹腔镜下结直肠息肉切除〔J〕.中国现代普通外科进展，2012；15(1)：15-8.

5张 勇，韦宗萍，李雨后.结肠、直肠息肉260例临床病理分析〔J〕.广西医科大学学报，2013；30(1)：136-8.

6李 锦，孔令斌，黄志诚.结直肠腺瘤性息肉癌变机制研究进展〔J〕.济宁医学院学报，2016；39(3)：196-201.

7张文明，沈 俊.结直肠息肉内镜下特点及治疗〔J〕.中国癌症杂志，2010；20(8)：621-5.

8Lou GC，Yang JM，Xu QS，etal.A retrospective study on endoscopic missing diagnosis of colorectal polyp and its related factors〔J〕.Turk J Gastroenterol，2014；25(Suppl 1)：182-6.

9Atia MA，Ramirez FC，Gurudu SR.Quality monitoring in colonoscopy：Time to act〔J〕.World J Gastrointest Endosc，2015；7(4)：328-35.

10朱代亮，王子卫.结肠镜、腹腔镜联合治疗结直肠息肉的研究进展〔J〕.医学综述，2012；18(10)：1584-6.