早期系统康复介入对老年乳腺癌患者根治术后上肢功能的影响

李 丽 谢 娜 陈 旦 贾 杰

(上海市静安区中心医院康复医学科，上海 200040)

乳腺癌术后患侧上肢运动功能障碍是乳腺癌根治术后及辅助综合治疗后的并发症〔1〕。Lee 等〔2〕调查发现存在肩关节活动障碍的患者达67%，手臂无力的患者达28%。据统计，术后5年内有15%～30%的患者存在不同形式的肩损伤〔3，4〕。老年患者通常伴有各种基础疾病，术后易发生更长时间的卧床休息和肢体制动，老年人康复知识少于年轻人，康复主动性较低，更易发生肩关节活动受限。本研究观察早期系统康复介入对老年乳腺癌患者术后患侧上肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2017年12月上海市静安区中心医院行乳腺癌根治术的女性患者66例，纳入标准：①符合1997年国际抗癌联盟(UICC)制定的乳腺癌TNM国际分期标准，诊断为Ⅱ期与Ⅲ期的患者，且经病理诊断确诊；②年龄≥60岁，乳腺癌为初次、单侧发病；③行乳腺癌根治术；④生命体征稳定，意识清晰；⑤本研究经华山医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：①有严重认知、情感障碍无法配合调查与康复评定；②合并有心、脑、肺、肝、肾等重要器官衰竭；③既往有神经、肌肉、骨骼疾病或其他疾病导致肩关节活动受限和上肢无力。入选患者均给予肩关节功能评定、肩关节主动活动范围测量和生活质量评价。随机分为治疗组(32例)和对照组(34例)，两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况及病情比较(n)

1.2早期康复干预方法 两组患者均行乳腺癌根治术。对照组患者由经过康复培训的护士负责指导进行患侧上肢训练，拔除引流管之前限制肩关节运动(前屈、外展不超过45°)，以后进行手指爬墙的肩关节活动度训练。同时要求患者在耐受范围内有意识使用患侧上肢，运动强度以患侧肩关节不发生疼痛、上肢不疲劳为标准。治疗组患者由经过培训的康复治疗师负责，给予术后早期康复治疗干预，术后24 h内肩关节制动，腕关节、指关节、肘关节的全关节范围主动或被动运动；24 h后开始每天进行15～30 min治疗师指导下的系统康复训练〔5〕，并将相同内容自行练习，每天≥2次，每次10～15 min。包括5个阶段，第一阶段(术后24 h至3 d)，进行肘关节、腕关节、指关节主动运动(不抗阻)；第二阶段(术后4～7 d)，在肘、腕、指关节活动度训练的基础上，增加抗阻运动；第三阶段(术后8～10 d)，一般术后1 w可拔除引流管，此时可进行循序渐进的肩关节活动度训练，逐渐增加至正常范围(治疗师给予肩关节活动度被动训练+患者爬墙训练：患者面对墙壁或侧方站立，手指触摸墙壁，逐渐向上，达到训练肩前屈或外展活动度的目的)；第四阶段(11～14 d)，除以上肩关节活动度训练，增加渐进式抗阻肌力训练(形式为哑铃、推墙：患者面对墙站立，双手平举支撑墙壁，缓慢屈曲肘关节，同时身体前倾，伸直肘关节，身体恢复原位)，以及简化版八段锦训练；第五阶段(术后14 d后，患者出院)，继续爬墙训练、渐进式抗阻肌力训练、简易八段锦，增加有氧运动(形式为每周3次以上，每次30～45 min的快走)。两组患者在整个治疗过程中，均进行常规康复护理及康复宣教。

1.3康复介入疗效评定 于术后2、4及12 w，对所有受试患者进行肩关节功能评定、肩关节主动活动范围测量、生活质量评价。①肩关节功能评价指标：采用Constant-Murley〔6〕肩关节功能评定标准对患者进行上肢功能评定，满分为100分，包括疼痛(15分)、日常生活活动能力(20分)、肩关节活动范围(40分)及力量测试(25分)4部分，分数越高表明肩关节功能越好。②肩关节主动活动范围测定：采用通用量角器测量2组患者肩关节活动度(前屈、后伸、外展、内收)。③生活质量评价：采用乳腺癌患者生活质量评价量表(QLQ-C30)〔7〕对患者生活质量进行评定，主要包括一般躯体健康、心理健康、社会及家庭功能、症状与一般不良反应、特殊不良反应及自我生存质量评价，共41项调查条目，每项分值0～10分，其中一般躯体健康、心理健康、社会及家庭功能评分越高表示受试者生活质量越好；症状与一般不良反应、特殊不良反应评分越高则表示受试者生活质量越差。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行独立样本t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后不同时间点上肢功能评分比较 术后2 w时，两组患侧肩关节Constant-Muley评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后4 w及12 w时两组肩关节功能均较2 w时改善，除治疗组术后4 w肌力及对照组术后4 w日常行为能为、肌力差异无统计学意义外，其余各项差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗组治疗后4 w日常行为能力及关节活动度方面显著优于对照组(P<0.05)；术后12 w时治疗组各项评分均显著优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间点上肢功能评分比较分)

与术后2 w比较：1)P<0.05；与对照组同时间比较：2)P<0.05

2.2两组术后不同时间点肩关节主动活动度比较 术后2 w时，治疗组与对照组肩关节主动活动度(前屈、后伸、外展、内收)差异均无统计学意义(P>0.05)；术后4、12 w时两组患者肩关节主动活动度(前屈、后伸、外展、内收)均较组内2 w时显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组相比，治疗组改善程度更大，组间差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；见表3。

表3 两组术后不同时间点肩关节主动活动度比较

与术后2 w比较：1)P<0.05；与对照组同时间点比较：2)P<0.05，3)P<0.01

2.3两组生活质量评分比较 术后2 w时，两组QLQ-C30各项指标评分组间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后12 w时各项指标均较2 w时显著改善(均P<0.05)。术后12 w时，治疗组各项指标均显著优于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组QLQ-C30评分比较分)

与对照组比较：1)P<0.05；与术后2 w比较：2)P<0.05

3 讨 论

乳腺癌根治术及改良根治术是国内目前乳腺癌常用的手术方式，手术切除整个乳房，并进行皮下脂肪组织、胸部肌肉组织及淋巴组织清扫，术后皮瓣直接覆于胸壁。胸大肌切除，与肩关节活动相关的肌肉形成的肌肉链失去平衡，肩关节稳定性遭到破坏，直接影响患侧肩关节功能，进而导致患侧上肢功能障碍〔8〕。Taira等〔9〕研究发现，乳腺癌根治术后1～2年出现肩关节活动范围受限发病率高达68%。有研究显示乳腺癌改良根治术患者患侧肩关节活动受限及疼痛的发病率明显高于行保乳术患者〔10〕。

多项研究证实乳腺癌术后进行有计划的康复训练可有效预防上肢并发症的发生〔11～13〕，早期康复训练可以改善术后上肢运动功能〔14，15〕。早期关节活动度训练可以避免因长期制动导致关节僵硬和粘连，而渐进式肌肉力量训练可帮助恢复肌肉肌力，训练代偿肌肉的力量，建立正常的运动模式，恢复肩关节的正常运动节律，避免远期肩关节损伤〔15〕。

老年患者运动功能及心肺功能低，术后易发生卧床和伤口愈合缓慢、上肢制动等情况。而老年人学习力下降及文化水平较低，对于康复知识的接触和了解少，康复训练的主动性及欲望更低，导致普通训练指导不能有效帮助老年人在乳腺癌术后预防肩关节功能丧失，因此需要更加详细的训练计划及治疗师密切指导。对于乳腺癌患者，通常在手术完成后需要接受放疗、化疗、内分泌治疗等辅助治疗，这些治疗可能导致患者乏力、心情低落。给予患者有氧运动训练可以提高心肺功能，改善乏力症状，而且通过有氧锻炼也可以促使患者更多地走出家庭，接触自然环境与人群，更有助于改善患者心境，从而改善生活质量〔16〕。

1McNeely ML，Campbell K，Ospina M，etal.Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2010；16(6)：CD005211.

2Lee TS，Kilbreath SL，Refshauge KM，etal.Prognosis of the upper limbfollowing surgery and radiation for breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2008;110(1)：19-37.

3Hopwood P，Sumo G，Mills J，etal.The course of anxiety and depression over 5 years of follow up and risk factors in women with early breast cancer：results from the UK Standardisation of Radiotherapy Trials (START)〔J〕.Breast，2010;19(2)：84-91.

4Nesvold IL，Reinertsen KV，Fossa SD，etal.The relation between arm/shoulder problems and quality of life in breast cancer survivors：a cross-sectional and longitudinal study〔J〕.J Cancer Surviv，2011;5(1)：62-72.

5吴 华，顾旭东，陈迎春，等.综合康复对老年肩袖损伤患者肩关节运动功能的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2010;32(9)：660-1.

6Lew O，Haddo O，Massoud S，etal.A patient-derived constant-murley score is comparable to a clinician-derived score〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2014;472(1)：294-303.

7Welzel G，Boch A，Sperk E，etal.Radiation-related quality of life parameters after targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy in patients with breast cancer：results from the randomized phase Ⅲ trial TARGIT-A〔J〕.Radiat Oncol，2013;8:9.

8Richards RR，An KN，Bigliani LU，etal.A standardized method for the assessment of shoulder function〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，1994;3(6)：347-52.

9Taira N，Shimozuma K，Shiroiwa T，etal.Associations smong baseline variables，treatment-related factors and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgey〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2011;128(3)：735-47.

10Nesvold IL，Dahl AA，Løkkevik E，etal.Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy〔J〕.Acta Oncol，2008;47(5)：835-42.

11Lee SA，Kang JY，Kim YD，etal.Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors a randomized controlled pilot trial〔J〕.Clin Rehabil，2010;24(7)：600-13.

12Bulley C，Coutts F，Blyth C，etal.A morbidity screening tool for identifying fatigue，pain，upper limb dysfunction and lymphedema after breast cancer treatment：a validity study〔J〕.Eur J Oncol Nurs，2014;18(2)：218-27.

13Hayes SC，Johansson K，Stout NL，etal.Upper-body morbidity after breast cancer：incidence and evidence for evaluation，prevention，and management within a prospective surveillance model of care〔J〕.Cancer，2012;118(8 Suppl)：2237-49.

14王运良，孙翔云，王亚兵，等.不同运动方式对乳腺癌术后患者上肢功能及生活质量的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2012;34(1)：64-6.

15郑玉群，马秋爱，叶向红，等.早期康复训练对乳腺癌改良根治术后患者肢体功能恢复的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2010;32(5)：378-80.

16Jennifer MJ，Karin O，Pamela C，etal.Cancer-related fatigue and associated disability in post-treatment cancer survivors〔J〕.J Cancer Surv，2016;10(1)：51-61.