糖尿病儿童胰岛素皮下注射及胰岛素泵治疗方法的药物经济学评价

王建军，赵德运，张剑霄，刘 玲，刘艳辉

(河北省儿童医院药剂科，河北 石家庄 050031)

儿童糖尿病是儿童疾病中最为常见的内分泌系统慢性疾病，是胰岛β细胞破坏和功能衰竭所致的机体胰岛素分泌不足的自身免疫性疾病，多由基因和环境因素共同作用而产生，其发病机制复杂多样[1]。近几年，儿童糖尿病发病率逐年升高，对儿童生长发育造成不利影响。由于儿童糖尿病胰岛素分泌绝对缺乏，且患者年龄小、起病急、症状明显、病情重、血浆胰岛细胞抗体多呈阳性、血糖波动大、不稳定，但对胰岛素较为敏感，因此需长期使用胰岛素进行干预治疗[2]。虽然近年来出现了诸如基因治疗、干细胞移植和外科手术治疗等多种手段，但短期内仍无有效代替胰岛素治疗的方法，因此依赖外源性胰岛素补给仍是主要途径。外源性胰岛素的补给方法包括皮下注射和胰岛素泵，两者治疗效果均得到公认和肯定，但对于儿童糖尿病患者而言，胰岛素需要长期使用，乃至终身，因此保证血糖控制效果的同时，不得不考虑使用成本；近年来合理控制医疗费用增长、科学合理分配有限医疗卫生资源成为全球、尤其是发展中国家关注的热点[3-5]。但关于儿童糖尿病患者皮下注射及胰岛素泵治疗方法的成本效果评价鲜有报道，不利于医疗资源最大化及降低家庭、社会负担[6]。本研究通过评价糖尿病儿童胰岛素皮下注射及胰岛素泵治疗方法的药物经济学指标，旨在优化治疗方案、降低治疗成本，现报告如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

随机选取河北省儿童医院2016年1月至2017年6月78例1型糖尿病儿童，男49例、女29例，年龄3～15岁，病程0.5～3.5年，空腹血糖8.0～12.0mmol/L，餐后2h血糖15.5～19.0mmol/L，糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)8.5%～11.3%。采用随机数字表法，按照1:1比例将所有儿童随机分为观察组和对照组，各39例。

1.2病例纳入与排除标准

纳入标准①1型糖尿病诊断标准[7]：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，其中餐后2h血糖采用75.0g无水葡萄糖水溶液作为糖负荷；②HbA1c≥6.5%；③近3个月体重稳定、未服用其他影响血糖水平的非降糖药物(激素、干扰素、磺胺类药物、苯妥英钠等)；④未出现微血管并发症及心肝肾功能损伤；⑤自愿接受研究，签署知情同意书。排除标准：①发育异常；②糖尿病酮症酸中毒、严重感染；③转院或转科治疗；④其他消化、血液、免疫系统疾病；⑤研究期间失访或因重大事件退出本研究。

1.3治疗方法

观察组儿童取平卧位，选择脐周，采用胰岛素泵持续皮下注射(胰岛素泵由美国Mini MeD公司生产的MMT-712WWL泵)，予以短效胰岛素诺和灵(国药准字H20133107)，全天用量0.75～1.00U/kg，其中40.0%～50.0%作为基础量，剩余量的1/3作为餐前大剂量；采用胰岛素泵儿童每3～5天更换一次导引针部位，位置以腹壁为主，每次间隔1.0cm，避免重复多次同部位注射。对照组儿童可选取多部位，例如上臂前外侧、腹壁、大腿前外侧等，每次注射点间隔1.0cm，避免同一部位多次反复注射。对照组采用每日多次皮下注射胰岛素，于早餐、中餐前予以诺和灵R，晚餐前采用诺和灵30R或50R，且根据血糖水平及时调整基础量、餐前大剂量。两组儿童血糖水平监测均采取罗氏公司血糖仪、血糖试纸检测手指末梢血糖，对三餐前、后2h等时间段进行常规监测，根据血糖及时调整基础量和餐前大剂量。

1.4观察指标及评价方法

观察和记录两组患儿入院和出院时血糖水平变化、HbA1c、低血糖发生率、胰岛素用量、血糖达标时间、经济学指标(治疗成本：直接成本、间接成本，成本-效果比，敏感度)。血糖检测采用Beckman Coulter全自动生化分析仪与配套试剂盒测定，HbA1c测定采用Quo-Test高压液相免疫荧光色谱检测仪及配套HbA1c检测试剂盒测定。其中治疗成本中直接成本包括：挂号费、检查费(含化验费和放射费)、诊疗费(含注射费、护理费)及药品费、床位费；间接成本包括：因病导致患者及其家庭的经济损失，包括误工费、劳动消耗、交通费等，直接成本费用按照收费标准计算(按照2016—2017年河北省三级甲等医院收费标准和医院中标药物价格为准)。敏感度：为了验证假设或评估结果对数据的影响程度，本文将药品成本分别降低15%计算。

血糖控制效果评价标准[7]：①控制理想，指空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2h血糖≤8.1mmol/L；②控制一般，指空腹血糖≤7.0mmol/L、餐后2h血糖≤10.0mmol/L；③控制不佳，指空腹血糖>7.0mmol/L、餐后2h血糖>10.0mmol/L。总有效率(%)=(控制理想+控制一般)/(控制理想+控制一般+控制不佳)×100.0%。

成本-效果比[治疗总成本(C)/治疗总效果(E%)，C/E]，采用单位效果所花费的成本进行表示，其值越低，说明意义越大。本研究两组只计算药品直接成本(因间接成本和隐性成本均存在不确定因素，且两组患者所进行的检查等诊疗项目相同，本研究只计算药品直接成本)。药品成本：因本研究中仅涉及胰岛素治疗方法不同，故药品成本为胰岛素药物成本。所有费用以2016—2017年河北省三级甲等医院收费标准和医院中标药品价格为准。

1.5统计学方法

2结果

2.1一般资料比较

两组儿童性别、年龄、病程、血糖和HbA1c水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组儿童出院时血糖控制效果对比

观察组儿童血糖控制理想率、总有效率均高于对照组(χ2值分别为3.950、3.450，均P<0.05)，见表2。

2.3两组儿童血糖达标、住院时间、胰岛素用量及低血糖发生率对比

观察组血糖达标、住院时间、胰岛素用量及低血糖发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

因素观察组(n=39)对照组(n=39)χ2/tP男25(64.103)24(61.538)1.2050.068女14(35.897)15(38.462)1.1980.070年龄(岁)6.512±1.2086.404±1.1711.4620.062病程(年)2.009±0.3421.968±0.3212.0010.059空腹血糖(mmol/L)10.311±0.50210.411±0.5822.1500.057餐后2h血糖(mmol/L)17.120±1.40117.322±1.3501.5490.060HbA1c(%)10.063±0.37110.122±0.4081.4350.061

表2 两组糖尿病儿童出院时血糖控制效果对比[n(%)]

表3 两组糖尿病儿童血糖达标、住院时间、胰岛素用量及低血糖发生率比较

2.4两组儿童出院时成本效果敏感度比较

观察组成本效果敏感度小于对照组(均P<0.05)，见表4。

Table 4 Comparison of cost-effectiveness sensitivity between two groups of children with diabetes

3讨论

3.1胰岛素泵血糖控制优势

早期采取胰岛素不仅能有效控制儿童糖尿病血糖水平，同时还能极大地延缓和降低并发症发生率、减弱高糖毒性对β细胞的进一步损伤等。有研究表明血糖降低1%，微血管、大血管并发症发生率可下降20%。但传统的多次皮下注射胰岛素虽能控制血糖，但反复多次的注射可导致注射部位疼痛、脂肪萎缩、依从性低下且无法有效模拟正常胰岛素分泌模式；胰岛素泵是一种机动灵活的给药方式，能够较为精确、理想地调整胰岛素用量，从而更好的实现血糖控制、减少血糖波动等目标，进而改善患者生活质量、提升患者信心、满足患者自尊等[8-9]。

3.2胰岛素使用经济学研究现状

近年来随着医疗费用的急剧上涨及医保付费制度改革，临床治疗时，除考虑疗效，还需侧重医疗经济衡量，即在确保治疗安全、有效基础上，尽量控制医疗成本，减轻患者经济负担。所以近年来药物经济学成为研究热点，该学科通过运用经济学原理、方法、技术，结合流行病学、决策学、生物统计学，评价临床药物治疗成本、效果及二者间关系，将药物治疗某一疾病的既定目的和效果作为治疗终点评价指标，计算、对比治疗终点的费用和效果，进而筛选与优化治疗方案，指导临床合理用药、节约卫生资源、降低患者经济负担等[10-11]。但关于1型糖尿病儿童胰岛素注射的药物经济学研究较少，而关于2型糖尿病和口服药物报道甚多，限制了1型糖尿病儿童胰岛素注射的经济学研究，不利于减轻此类患儿的家庭负担[12]。

研究表明糖尿病治疗经济学指标包括直接成本、间接成本和无形成本，其中直接成本含有预防、检测、治疗糖尿病及其急慢性并发症费用，间接成本是由糖尿病发病、长期失能及早死所致的患者劳动力损失价值，多由疾病造成的收入损失予以反映；无形成本则指糖尿病及其并发症对患者生活质量造成的影响，即紧张、焦虑等精神因素导致的生活质量下降而带来的经济损失[13-14]。

3.3糖尿病儿童胰岛素皮下注射与胰岛素泵的药物经济学结果

本研究仅评价糖尿病儿童胰岛素皮下注射与胰岛素泵的药物经济学指标，通过研究方案优化，证明胰岛素泵在血糖控制方面优于胰岛素皮下注射，且能显著缩短血糖达标、住院时间，减少胰岛素用量、降低低血糖发生率，说明胰岛素泵在糖尿病儿童治疗方面优于胰岛素皮下注射方法。评价药物经济学指标后，结果显示使用胰岛素泵治疗可以减少胰岛素费用、降低成本-效果比。但药物经济学数据研究具有不确定性和潜在的偏倚，结果可能受到诸多因素的干扰，影响了数据稳定性和可信度，进一步引入敏感度是药物经济学研究中成本效果分析过程中不可缺少的环节[15]，因此本研究将药物费用下降15%，重新计算成本和效果，提升数据准确性、可信度等。结果表明敏感度分析与成本效果比一致，结论可靠。

综上所述，糖尿病儿童应用胰岛素泵治疗优于胰岛素皮下注射方法，不仅疗效显著，同时安全、经济，利于平衡疗效与成本间关系，是一种可行的治疗方法，建议优先使用。

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