视听分散术联合阿托品预防吻合器痔环形切除术中血管迷走神经反射

刘晓丽，赵红莲，贾国璞，刘家红，黄振菊，朱金玲，刘晓伟

(承德医学院附属医院手术室，河北承德 067000)

痔环切除是肛肠科常见手术，虽然吻合器的应用显著缩短了手术时间并减少了术中组织损伤，但仍然无法避免手术对迷走神经的刺激[1]。直肠肛管等部分黏膜丛迷走神经丰富，一旦受到刺激则可能引发心跳下降、面色苍白、冷汗、恶心等迷走神经张力增高现象，即血管迷走神经反射(VVR)，严重者甚至可导致心脏功能下降，进而造成严重后果[2-3]。局部麻醉状态下患者的焦虑和手术的不良刺激等均可加重患者神经功能紊乱，不利于手术的顺利进行，因而如何减少VVR意义重大。既往研究显示术前使用抗迷走神经类药物如阿托品等可降低患者VVR发生率，但因对阿托品的反应性不同致使部分患者效果不确切[4-5]。视听联合分散技术是近年研究较多的改善患者VVR的方式，但研究该手段与阿托品联合应用的报道较少。本研究采用视听分散技术联合阿托品的方式来预防VVR，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2017年1月在本院进行吻合器痔环形切除术(PPH)的126例患者。将其根据入院顺序进行编号，按奇偶数分为对照组和观察组，各63例。痔的诊断标准参照《痔诊断和治疗指南》[6]。纳入标准：均为内痔和混合痔；首次接受肛肠类手术；肛周无脓肿或者肛瘘症状；签署治疗知情同意书。排除标准：有高血压、心律失常等影响血压和心率的相关疾病；肿瘤；精神异常；心、肝、肾等功能异常；美国麻醉医师协会(ASA)分级3级及以上；孕产妇；有药物或手术禁忌证。观察组男37例，女26例，年龄18～60岁，平均(41.08±7.92)岁；病程3～15年，平均(8.64±2.49)年；BMI(23.61±3.05)kg/m2；内痔39例，混合痔24例；痔Ⅲ级者48例，Ⅳ级者15例。对照组男35例，女28例，年龄18～60岁，平均(40.64±7.88)岁；病程3～15年，平均(8.56±2.42)年；BMI(23.53±3.08)kg/m2；内痔41例，混合痔22例；痔分级为Ⅲ级者49例，Ⅳ级者14例。两组患者的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组：进行术前常规工作，包括例行检查，灌肠，术前叮嘱、宣教等事宜。以上结束后进入术前准备阶段，于麻醉前5 min左右静脉注射阿托品注射液(天津金辉药业有限公司)0.3 mg。患者屈膝卧位，进行骶管麻醉，待麻醉效果满意后实施PPH，有外痔的患者对应实施切除术，使用的一次性肛痔吻合器购自江苏瑞安贝有限公司。观察组：基础治疗措施与对照组一致，手术床的侧面安装DVD，在术前访视并与患者沟通想要播放的视频资料，下载材料，在麻醉开始时进行播放，让患者戴上耳机，将视频音量和DVD的位置调整到患者满意的程度。在此期间，医护人员要确保手术室环境的安静。VVR诊断标准参照《植物性神经系统生理与临床》中相关标准[7]。

1.2.2观察指标 (1)术中发生VVR症状例数。(2)在进手术室前(T1)、PPH击发时(T2)、术后30 min(T3)使用飞利浦MP30心电监护仪检测以下数据：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。(3)不同时刻状态焦虑得分：根据状态-特质焦虑问卷中状态焦虑分量表进行评分，分数越高，焦虑程度越高。

2 结 果

2.1两组术中VVR发生率比较 观察组1例(1.59%)发生VVR，低于对照组的7例(11.11%)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。出现VVR的患者均采取措施进行控制，未出现严重不良事件。

2.2两组不同时刻MAP水平 T1时两组MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2时对照组MAP水平较T1时下降(P<0.05)，比观察组降低得更明显(P<0.05)；T3时两组MAP均恢复到T1水平，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时刻MAP变化对比

2.3两组不同时刻HR水平 T1时两组HR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2时对照组HR水平较T1时下降(P<0.05)，比观察组降低得更明显(P<0.05)；T3时两组MAP均恢复到T1水平，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时刻HR水平比较次/分钟)

2.4两组不同时刻脉搏SpO2变化 T1～T3观察组与对照组SpO2水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5两组不同时刻焦虑状态 T1时两组焦虑分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2时观察组焦虑分值较T1时下降(P<0.05)，比对照组降低得更明显(P<0.05)；T3时两组均增高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组不同时刻脉搏SpO2水平比较

表4 两组不同时刻焦虑分值比较分)

3 讨 论

VVR是PPH难以避免的问题之一，VVR的出现主要是因为痔环形切除过程中手术器械直接刺激导致迷走神经反射性张力升高引起，而迷走神经张力增加可进一步导致血管反射、心脏反射[8-9]。轻微VVR反应对患者危害较小，但严重时可致使血压及心率的进行性下降，并出现休克、意识模糊等急危情况[10]，因此减少和及时干预PPH患者术中VVR具有重要意义。既往研究发现PPH多选择骶管麻醉，而骶管麻醉仅能阻滞内脏交感神经，并不能阻滞迷走神经，因此临床可使用阿托品类药物对抗迷走神经张力升高对心血管的不利影响[11-12]。阿托品的使用可以有效解决VVR反应引起的血管痉挛、微血管循环障碍、心脏抑制等问题，但该药物有一定局限性，并不能缓解术中患者焦虑、紧张等不良情绪，而此类不良情绪被认为是PPH患者出现VVR的主要诱因之一[13-14]。

近年来实践发现采用视听联合技术的注意力分散干预能明显缓解患者术中焦虑、恐惧等情况，在普外、肛肠、妇产等科室均取得良好应用效果，其原理是利用影音分散患者注意力，营造良好舒适的手术环境，降低患者疼痛、紧张等不良体验，进而减少VVR发生[15-16]。本研究的目的是观察在阿托品的基础上采用视听分散技术是否能降低PPH患者VVR的发生率，结果发现观察组患者VVR发生率明显低于对照组，说明视听分散技术的使用能提高对VVR的干预效果。对两组患者的心率、血压、SpO2等客观指标进行了对比分析，本研究发现对照组患者MAP、HR下降程度更明显，说明视听分散技术的使用对患者SpO2的影响有限，但有利于稳定患者血压。虽然本研究组观察到两组患者焦虑状况评分无明显差异，但观察组患者术中焦虑状况改善更加明显，说明视听分散技术对患者术中焦虑有明显改善作用。本研究组认为这可能是患者VVR发生率降低的主要原因之一。

综上所述，视听分散技术操作简单、适应面广，与抗迷走神经兴奋的药物联合使用后能更有效地降低PPH患者VVR的发生率，但视听分散技术的效果与患者注意力的稳定性、广度等关系较大，因此视听分散技术的效果对注意力分散困难的患者不理想。

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