颌骨棕色瘤2例并文献复习**

邹海啸，刘明军，杨海丽，赵怡芳，宋 莉△

(1.南昌大学第二附属医院口腔科，南昌 330000；2.武汉大学口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地和口腔生物医学教育部重点实验室，武汉 430079；3.武汉大学口腔医学院颌面头颈肿瘤外科，武汉 430079)

棕色瘤是甲状旁腺合成、分泌过多而引起的代偿反应性瘤样病变，表现为体内钙、磷稳态失衡和成骨、破骨代谢紊乱[1]。本病好发于肋骨、锁骨、肱骨、髂骨等长骨，发生于颌骨者少见，多累及下颌骨[2-3]。临床上因发病率低、表现不典型，常造成医务人员的误诊，延误患者的治疗。本文现对武汉大学口腔医院颌面头颈肿瘤外科收治的颌骨棕色瘤2例患者进行分析，总结其临床特点并进行文献复习。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者1，女，45岁，因“下颌骨前部肿物半年余”入院。患者半年前自觉下颌骨前部有一肿物，无疼痛不适，渐增大，近期出现下前牙松动，无疼痛、麻木不适等症状，曾因“第七胸椎肿块”于外院行手术治疗，术后病理诊断为“嗜酸性肉芽肿”。近半年来有厌食、恶心、消瘦等症状，曾有下肢骨折及尿路结石病史，否认家族病史及遗传病史。查体：下颌骨正中32～42颊舌侧可扪及1个1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm大小肿物，界清，质中，无明显触压痛，表面黏膜未见破溃，左下颌侧切牙到右下颌侧切牙部分牙齿有1度松动，部分牙齿有2度松动。心电图、胸片未见明显异常，曲面断层片显示31～41根尖囊性病变，血生化：碱性磷酸酶(ALP) 154 U/L，血钙 13.0 mg/mL，血磷 2.5 mg/mL，尿钙 373.5 mg/mL，尿磷 405.0 mg/mL。入院诊断：下颌骨囊性病变。

患者2，女，26岁，因“双侧面部肿胀疼痛3个月余” 入院。患者3个月前自觉面部肿胀、疼痛不适，偶发进食时出血，近期出现牙齿松动，无上下唇麻木不适等症状。近1年来有恶心、厌食、神情淡漠等症状，曾有多次下肢骨折、肋骨、髂骨骨折、尿路结石病史，否认家族病史及遗传病史。查体：35～38颊侧可扪及1个4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm大小肿物，质中，边界清，无明显触压痛，表面无明显溃疡。穿刺可抽出暗红色不凝血，左下颌第1磨牙至左下颌第3磨牙有2度松动，右颈部可扪及1个1.5 cm×1.0 cm大小肿物，质中，边界不清，可压缩，无明显触压痛。心电图未见明显异常，胸片：右侧肋骨纤维异常增殖，胸椎侧弯，第10前肋可见1个5.9 cm×4.0 cm卵圆形钙化影，边界清(图1)。颌面部锥形束(CBCT)提示：上下颌骨多发囊性病变，颅骨骨纤维异常增殖症(图2)。血生化：碱性磷酸酶(ALP) 397 U/L，血钙 3.09 mmol/L，血磷 0.51 mmol/L，尿钙10.50 mmol/L，尿磷3.90 mmol/L，甲状腺功能检测未见明显异常。入院诊断：上、下颌骨多发囊性病变。

1.2方法 患者1行下颌骨囊性病变刮治术，患者2行下颌骨囊性病变切取活检术，术后送病检。

2 结 果

两例下颌骨囊性病变病检结果均为棕色瘤。术后查甲状旁腺激素均显著增高，患者1甲状旁腺激素1 227 pg/mL，患者2甲状旁腺激素267 pg/mL。患者1术后补充颈部彩超提示：左侧甲状腺偏左处可见4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm肿瘤性包块，考虑甲状旁腺功能亢进。两例患者均行左侧甲状旁腺手术，病理结果均为甲状旁腺腺瘤，见图3。

图1 胸部X线片

图2 CBCT片

图3 病理检测结果(苏木精-伊红染色，×200)

3 讨 论

甲状旁腺功能亢进(PHPT)是由甲状旁腺合成、分泌过量的甲状旁腺激素所导致的全身钙、磷和骨骼代谢紊乱性疾病。原发性甲状旁腺腺瘤、增生和癌是PHPT的常见病因，以甲状旁腺腺瘤最多见(80.0%)，其次为腺体增生(15.0%)，仅少数继发于甲状旁腺腺癌(0.5%～4.0%)[4]。由于甲状旁腺激素分泌异常增高，PHPT 患者可出现因破骨细胞过度活化造成的骨破坏及吸收，造成大量骨钙释放入血，此外肾小管和肠道对Ca2+的重吸收增加，最终导致血钙浓度增高；同时，可促进磷酸盐的排泄，抑制肾小管对磷的重吸收，磷自尿中大量丢失，导致血磷降低[5]。由此引发的高钙血症可引发患者出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、便秘、乏力、肌肉疲劳、肌张力减低、烦渴、多尿、嗜睡等症状。此外，骨钙的丢失易造成患者骨质疏松，多发骨及关节疼痛，大量钙、磷经肾脏排泄还可导致泌尿系统的结石和感染，严重者可出现肾衰竭[6]。

棕色瘤是由于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进引起的破骨细胞骨吸收和纤维组织异常增生的代谢性疾病，好发于50岁以上女性[7]，可发生于任何骨骼部位，多见于肋骨、锁骨、肱骨、髂骨等长骨，发生于颌骨者少见[8]。多表现为颌骨无痛性膨胀，伴牙松动，病变区出血及口臭。病理检查表现为：大量增生的纤维组织、多核细胞和富含含铁血黄素的吞噬细胞所形成的结节，区域内有较多血管和出血灶，病变周有新形成的骨样组织及不成熟的骨小梁[9]。X线片、CT表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，单囊或多囊，可有骨性分隔，边界多较清，部分有硬化带，皮质骨变薄，骨密度减低，部分可有骨质缺失，无软组织肿块形成，无骨膜增生，可出现病理骨折及骨骼畸形，骨扫描显示病变处核素浓集。本病需与骨巨细胞瘤、颌骨嗜酸性肉芽肿、颌骨骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症、颌骨转移癌、成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿相鉴别[10]。

多数学者认为手术切除全部或部分甲状旁腺后，患者血清钙、磷、碱性磷酸酶异常可恢复，棕色瘤可逐渐硬化变小、消失，所需时间与患者年龄相关，多数患者可静待其消退不用处理[7]。60岁以上患者，因骨再生能力减弱，消退时间会变长[11]。少数行甲状旁腺切除的患者，颌骨病灶有进一步扩大的现象[12]，13.6%颌骨棕色瘤有发生恶变的可能[7]，因此术后定期随访很重要。对于颌骨病变持续不消退，破坏继续加重或骨质破坏范围广及机体自发修复困难的患者，可采取手术切除颌骨病灶[13]。

本组两例患者均有不同程度的高钙血症，术前血生化检查均有高钙、低磷及高碱性磷酸酶，且均有下肢骨折及尿路结石病史。患者2胸片示右侧肋骨纤维异常增殖，结合病史及检查提示患有PHPT的可能。因诊治重点放在颌骨病变区，术前未对患者甲状腺区进行检查，在术后病理诊断为棕色瘤后，分析原因考虑为PHPT引起，术后补充颈部彩超及甲状旁腺激素检测，结果证实为甲状旁腺腺瘤。

PHPT引发的颌骨棕色瘤在临床上很容易误诊、漏诊，从而延误患者的治疗[14]。对于伴有尿路结石、高碱性磷酸酶、高血钙、多发骨及关节疼痛、骨质疏松、骨折病史的颌骨囊性病变患者应高度怀疑棕色瘤，需常规行血钙、血磷、尿钙、磷、碱性磷酸酶、X射线(颅骨、脊柱、骨盆、四肢等)、B超、CT、核素扫描等检查。对血生化和影像学检查提示PHPT可能的患者，可行病变区切取活检术，以进一步明确诊断，便于制订患者诊疗计划。

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