近视力检查在屈光不正性弱视诊疗中的作用

朱勤 胡敏 化志娟 张洁莹 张晓帆

云南省第二人民医院眼科（昆明650021）

正常情况下人的眼睛不仅能看远，而且能看清近处的物体，这种看近的能力，就称之为近视力，是视觉功能与屈光功能的重要内容之一［1］。远视力及近视力，一般是协调的，相差不大，但在近视性屈光不正时，常见远视力不如近视力，有时相差很大。弱视患者中也有这种远近视力分离现象［2］。弱视患者远视力均低于正常，但近视力有何特点，尚无定论，且弱视患儿的近视力检查也未受到业界人士的重视。为进一步研究弱视患儿远近视力特点以及近视力检查对弱视治疗的指导作用，本研究回顾性分析2011年7月至2014年9月在我院小儿眼科门诊就诊治疗的200例（338眼）屈光不正性弱视患儿近视力变化与弱视进展的关系，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年7月至2014年9月在我院小儿眼科门诊就诊治疗的弱视患儿共200例（弱视338眼），其中男116例，女84例，年龄4～12岁，平均（6.2±1.3）岁；其中远视性弱视128例、散光性弱视52例，近视性弱视20例。

1.2 专科检查所有患儿就诊时均检查其矫正远视力（用国际标准视力表，检查患儿5 m视力）及矫正近视力（采用标准近视力表，检查其标准近视力）。检查视力时，先查远视力，后查近视力。对近视力异常者重点核实其远视力。如仍不能顺利检查者，本文未统计在内。检查视力之外，常规检查33 cm及5 m眼位、眼球运动、眼前节及眼底，因器质性疾病影响视力者及非中心注视者，亦未纳入本研究。常规1%阿托品眼凝胶扩瞳验光，21 d后复验光，查双眼调节功能。

1.3 治疗所有弱视患儿在扩瞳验光后根据其屈光不正类型及程度予验光配镜、同时行穿针等精细目力训练；所有弱视患者在双眼近视力提高至1.0后，随机分为两组继续治疗：A组：继续行精细目力训练；B组：采用翻转拍行调节功能训练，收集此两组患者远视力达1.0的比例及所需时间。治疗期间3～6个月复查一次，随访期12～36个月（平均19个月）。

2 结果

2.1 近视力与远视力及弱视的关系本研究弱视患儿共200例（弱视338眼），治疗前患儿远、近视力均低于1.0，且近视力越差，远视力越差，弱视程度越严重。弱视患儿近视力多集中于0.33～0.5（229例，占67.8%），远视力主要集中于0.3～0.6（226例，占66.9%）（注：本文所有视力均指矫正视力）。

表1 弱视治疗前远、近视力分布情况Tab.1 The distance vision and near vision distribution before amblyopia treatment

2.2 弱视治疗过程330眼出现近视力的提高，近视力有提高的弱视患儿中，312眼（94.4%）远视力提高，18眼（5.5%）远视力无提高；而8眼近视力无提高，远视力亦无提高。治疗随访12～36个月，223例弱视患儿（95.6%）近视力均可达1.0，此时294例（86.9%）弱视患儿远视力＞0.5。

表2 弱视治疗后远、近视力分布情况Tab.2 The distance vision and near vision distribution after amblyopia treatment

2.3 近视力提高至1.0（324例）之后，再行精细目力训练，远视力提高极为缓慢，但此时若改行双眼调节功能训练，则远视力提高较快。

表3 近视力正常后行精细目力训练与调节训练的疗效对比Tab.3 The contrast of fine visual training with adjustment training after the near vision is normal（n=162）

3 讨论

健康眼远、近方视力应当是一致的，虽有时可有一些差异，但一般相差不大。在部分非正常情况下，远、近方视力之差可以很大，称为远、近视力的分离［3］。这种情况主要见于近视眼患者［4］。此外，在幼儿弱视也可看到，有人认为这是由于在发育过程中近方视力比远方视力形成较早所致。世界各国专家先后研制了各种视力表，但都是根据视角原理设计而成。视角，视线与被注视物体的垂直方向所成的角度，观察物体时，从物体两端（上、下或左、右）引出的光线在人眼光心处所成的夹角。正常眼能区分物体上的两个点的最小视角约为1分，1°视角相当于一个视锥细胞［5］。欲要分辨两个点，在这两个视网膜兴奋的视锥细胞间必须被一个不兴奋的视锥细胞隔开，否则两点就不能被区别，而看成一个点［6］。物体的尺寸越小，离观察者越远，则视角越小。物体尺寸越大，离观察者越近，视角越大。近视力是相对大视角下的视觉状态，也反映了从视锥细胞到视皮质这一视觉传导通路的功能［7］。弱视的诊断主要依据是排除病理性改变及屈光不正因素后的视力［8］，但是，一直以来弱视患儿近视力的检查并未受到业界人士重视。

本实验通过跟踪200例弱视患儿治疗前后远、近视力变化及其规律得出以下结论：

3.1 近视力是儿童弱视筛查的敏感指标从本研究统计表1可知，治疗前患儿近视力低于1.0者，扩瞳验光检查其矫正，其远视力或屈光矫正后所得的远视力越差，弱视程度越严重。可见，近视力是筛查弱视患儿的一个敏感指标，且近视力检查简单易行，容易获得，这对于在校学生及农村学龄儿童弱视筛查极为重要，它可简单快速筛查出弱视可疑患儿，在此基础上再进一步行扩瞳验光及远视力检查以确诊，省时省力，且敏感性较高。因此，近视力可作为发现患儿视力不佳的线索之一，发现后重点核实其远视力［9］。

3.2 近视力可作为评判患儿弱视严重程度的可靠指标从本研究统计表1可知，治疗前近视力越差的患儿，其远视力越差，弱视程度越严重。当近视力达1.0时，大部分患儿远视力徘徊于0.5左右。若近视力达1.0时，远视力不及0.5，则应增加调节功能训练为主，此时精细目力训练增加远视力的作用有限［10-12］。

3.3 近视力是弱视治疗有效性的敏感指标在本实验弱视治疗中笔者发现这样一个规律：患儿通过有效的针对性弱视治疗后，首先提高的是其近视力，而非远视力。甚至有的患儿，短期内近视力不断提高而远视力停滞不前，但只要坚持治疗，经过一段时间后，远视力可逐渐提高。因此，对于治疗早期远视力无明显提高的患儿，不应该认为治疗无效，而应该检查其近视力，若近视力逐渐提高，就应该坚持给予正规的弱视治疗，而不应该放弃。

3.4 近视力是弱视治疗方式选择的参考指标之一精细目力训练是弱视患儿的常规有效训练之一，但在本研究中我们发现，如果患儿近视力到达0.6以上时，即使继续精细目力训练，远视力提高亦非常缓慢，甚至不再提高，进入弱视治疗的平台期。但此时，如果我们加用双眼视觉功能训练，充分训练其双眼调节功能，改善其调节不足、调节滞后等情况，其远视力可在短期内得到迅速提高，究其原因，可能是弱视患儿存在明显的调节功能不足［13］，这一点，在弱视恢复接近正常时表现得尤为明显。因此，我们可以把近视力当做弱视治疗的方案选择的指标之一，在弱视治疗中，当近视力达到基本正常时，加用双眼调节功能训练，可有效提高弱视治疗效果，且不容易弱视复发。

总之，近视力检查在弱视的诊断、治疗中具有非常重要的作用。所有门诊患儿无论首诊还是复诊均应常规检查其标准近视力，不仅可初步筛查出初诊弱视患儿，更能为复查患儿提供疗效观察指标及治疗方案选择依据。

［1］HAN X，ELLWEIN L B，GUO X，et al.Progression of near vision loss and incidence of near vision impairment in an adult Chinese population［J］.Ophthalmology，2017，124（5）：734-742.

［2］HUANG Y Q，HUANG H，HUANG R Z.A near-vision chart for children aged 3-5 years old：new designs and clinical applications［J］. Int J Ophthalmol，2014，7（3）：457-462.

［3］夏德昭，吴井天，张士瑞.视神经萎缩治疗中远、近视力分离病例报告［J］.实用眼科杂志，1984，2（3）：146-147.

［4］SONG F W，LU W L，WANG C X，et al.Study of reading visual acuity in myopic anisometropes［J］.Int J Ophthalmol，2011，11（7）：1258-1261.

［5］LAENG B，BRENNEN T，ELDEN A，et al.Latitude-of-birth and season-ofbirth effects on human color vision in the Arctic［J］.Vision Res，2007，47：1595-1607.

［6］TKATCHENKO T V，SHEN Y，BRAUN RD，etal.Photopicvisualinputisnecessary for emmetropization in mice［J］.Exp EyeRes，2013，115：87-95.

［7］QUIN K E，SCHULTE J E，PATEL Z，et al.Evolution of cichlid vision via trans-regulatory divergence［J］.BMC Evol Biol，2012，12：251.

［8］ZHAO K X，ZHENG Y Z.Problems to be resolved urgently on amblyopia diagnosis and prevention in China ［J］.Zhonghua Yan Ke Za Zhi，2009，45（11）：961-962.

［9］卢秀珍，屈政朋，王桂敏，等.学龄前儿童弱视及斜视的调查［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2006，14（3）：150-152.

［10］李贡辉，胡影，林世斌，等.表面麻醉联合静脉注射芬太尼与全身麻醉下斜视矫正术发生眼心反射的观察［J］.现代医院，2017，17（2）：267-270.

［11］HANDA T，ISHIKAWA H，SHOJI N，et al.Modified iPad for treatment of amblyopia：a preliminary study［J］.J AAPOS，2015，19（6）：552-554.

［12］黄灼良，张学斌，孙文.鼻内镜下两种手术方式治疗慢性泪囊炎的临床效果比较［J］.现代医院，2016，16（12）：1746-1747，1750.

［13］SINGMAN E，MATTA N，TIAN J，et al. Association between accommodative amplitudes and amblyopia［J］.Strabismus，2013，21（2）：137-139.