36周前分娩的宫内生长受限孕妇羊水促红细胞生成素与新生儿不良结局的关系

袁晓兰 刘国成 张丽 齐一鸣 侯亚萍 段红丽

广东省妇幼保健院（广州511400）

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指足月胎儿出生体重低于2 500 g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重两个标准差（-2SD），或低于同孕龄正常体重的第10个百分位数［1］。在欧美国家其发病率达10%，中国平均为6.39%［2］。FGR不仅是导致胎儿宫内死亡的主要原因，还与早产、胎儿窘迫、远期的智力发育障碍，成年期高血压和肥胖等有着密切的关系［3］。胎盘起源的宫内生长受限在临床上最需要引起重视，因为通过适当的诊断及合理的分娩时机选择，完全可以实现不良围产期结局的扭转。故适宜的分娩时机对于未足月妊娠的重度FGR孕妇至关重要。

以往的常规产前检查包括超声胎儿生长参数，生物物理评分和胎儿超声多普勒参数等。然而这些指标往往仅能够提供胎儿的物理参数，对于区分体质性小胎儿和发育受限胎儿是不够准确的。同时在选择上也有严重的滞后性，并不能及时反映宫内慢性缺氧等引起FGR的状态是否持续存在，这很可能导致治疗时机和分娩时机选择的延误。

促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是调节红细胞生成的一种糖蛋白，其产生主要受组织缺氧的刺激［4］。EPO水平可在胎儿血或羊水中测定。正常妊娠和异常妊娠分娩前羊水EPO浓度与脐血EPO浓度密切相关。在妊娠糖尿病、先兆子痫、小于胎龄儿、母亲吸烟、胎粪排出和长时间妊娠中发现脐血EPO浓度增加［5］。某些高危妊娠的孕妇，羊水EPO浓度与脐血中含量有很好的正相关关系，在胎儿缺氧时，前者浓度增高的速度较后者相对缓慢［6］。因此羊水EPO浓度一旦上升，即便仅有轻度的增高，亦可能是胎儿慢性缺氧的早期征兆。研究发现，无论是否合并FGR，在有妊娠合并RhD血型同种免疫、妊娠期糖尿病和重度子痫前期的孕妇中，高浓度的羊水及脐血EPO都提示胎儿窘迫的存在［7］。近年来有研究［5］认为羊水EPO可以作为区分宫内生长受限和胎儿过小的指标，但是对于分娩时机的选择却没有做进一步探讨。本研究旨在评估孕周＜36周的FGR孕妇羊水中EPO浓度与新生儿不良妊结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料连续收集2011年-2016年期间，于我院产科住院，因合并宫内生长受限而提前分娩的孕妇325例进行回顾性分析。纳入标准：单活胎，胎儿体重＜同孕龄平均体重两个标准差（2SD），于28～36周之间行剖宫产并进行了羊水留样的孕妇。排除标准：36周前经阴道分娩者，于分娩前一周以上行羊膜腔穿刺术者，超声检查发现胎儿畸形者，胎儿有染色体异常者，妊娠糖尿病需胰岛素治疗者，合并RHD同种血型免疫者。根据以上标准，共纳入研究对象87例。其中产前一周内行羊膜腔穿刺术留取羊水者52例，剖宫产术中留取羊水者35例。对所有收集到的羊水样本测定EPO浓度。孕妇的一般临床资料，新生儿并发症及围生期不良结局均从住院病历及随访资料查询获得，见表1。

1.2 样本的收集及检测切开宫壁，暴露羊膜囊，拭净表面血迹后，采用5 mL注射器抽取羊水3 mL；胎儿娩出后哭泣前，采用5 mL注射器抽取脐静脉血3 mL。羊水样本常温离心10 min后分离上清于-70℃低温保存待检。采用化学发光酶标免疫测定法（仪器：全自动化学发光免疫分析仪BIORAD680，美国；试剂：人羊水EPO浓度检测药盒分散装，美国TBI公司）检测其EPO浓度。对脐血样本行即时血气分析，检测脐静脉血中pH、PCO2、PO2及BE等指标（全自动血气分析仪，日本）。为控制数据的偏斜程度，笔者将羊水EPO的实测值转换成其自然对数的等量值。所有孕妇在剖宫产术前行胎儿脐动脉超声血流监测及生物物理评分。

1.3 诊断及判定标准胎儿娩出后记录出生时体重（FGR诊断标准参考妇产科学第8版）FGR判定依据［1］。孕周的测算以孕早期B超测得的胎儿头臀长（CRL）为依据。剖宫产主要指征为：重度子痫前期，子痫，胎盘早剥，胎儿窘迫，严重的超声血流参数异常。羊水EPO浓度以＜27 IU/L为正常，以≥27 IU/L为增高［7］。新生儿围生期综合不良结局为出现以下任意一项及一项以上者：脑室周围白质软化症，Ⅲ级以上脑室内出血，脑梗塞，坏死性肠炎。

1.4 统计学方法所有数据的处理均由SPSS 16.0软件完成。由于羊水EPO浓度为非正态分布，采用Mann WhitneyU检验进行非配对比较。分类资料的比较采用卡方检验或Fisher精确检验。羊水EPO浓度与脐动脉pH、BE、PCO2、PO2之间的相关性评估采用Pearson检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

羊水EPO中位浓度为13.7 IU/L（0.4-108.5），按照上述评判标准，其中浓度正常者64例，异常增高者23例。经分析，所有孕妇的基线参数均与羊水EPO浓度均无显著的相关性。见表1。增高的羊水EPO与脐动脉舒张末期血流消失（χ2=2.68，P=0.11）、血流倒置（χ2=1.45，P=0.23）及胎儿生物物理活动评分异常（χ2=2.79，P=0.09）亦无显著的相关性，见表2。

在羊水EPO正常组，剖宫产指征为胎儿并发症的有55（85.9%）例，其余9（14.1%）例为母体指征；在EPO增高组，胎儿指征有20（87.0%）例，有母体指征的为3（13.1%）例。两组在剖宫产指征上的差异无统计学意义，具有可比性。经分析发现，无论羊水EPO浓度增高与否，两组在胎龄（t=1.708，P=0.05）、出生体重（t=1.497，P=0.61）、FGR严重程度（χ2=2.60，P=0.17）、1 min Apgar评分（χ2=0.079，P=0.78）、NICU 住院天数（t=0.836，P=0.43）及围产期死亡率（χ2=0.153，P=0.69）等方面的差异均无统计学意义，但羊水EPO浓度增高组新生儿复合不良结局要显著高于正常浓度组，差异有统计学意义（χ2=9.49，P=0.002）。

表1 纳入对象的一般临床资料Tal.1 General clinical data of the study population（n=87）

表2 脐动脉多普勒血流波形及胎儿生物物理评分在不同浓度的羊水EPO中的变化Tab.2 Umbilical artery Doppler flow velocity and biophysical profile characteristics by amniotic fluid erythropoietin

表3 不同浓度羊水EPO中的围产儿结局比较Tab.3 Perinatal outcome according to amniotic fluid erythropoietin values

相关性分析发现，羊水EPO浓度与脐动脉血PH值（P＜0.001，r=-0.908）（见图1A）和碱剩余（P＜0.001，r=-0.624）（见图1B）呈负相关关系，与PCO2呈正相关关系（P＜ 0.001，r=0.631）（见图1C），与PO2则无明显相关性（P=0.068，r=-0.197）（见图1D），差异无统计学意义。

图1 A孕妇羊水中EPO浓度与脐动脉血PH值呈负相关关系（P＜0.001，r=-0.908）Fig.1 A Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration correlated negatively with umbilical artery PH（P ＜ 0.001，r=-0.908）

图1 B孕妇羊水中EPO浓度与脐动脉血碱剩余呈负相关关系（P＜0.001，r=-0.624）Fig.1 B Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietinconcentration correlated negatively with umbilical artery baseexcess（P ＜ 0.001，r=-0.624）

3 讨论

笔者发现，在非足月的FGR妊娠中（28～36周），羊水EPO浓度的异常增高与新生儿不良妊娠结局、脐带血低pH、低BE及高PCO2之间存在着显著的相关性。

图1 C 孕妇羊水中EPO浓度与脐动脉血PCO2呈正相关关系（P＜0.001，r=0.631）Fig.1 C Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration correlated positively with umbilical artery PCO2，（P ＜ 0.001，r=0.631）

图1 D 孕妇羊水中EPO浓度与脐动脉血PO2无明显相关性（P=0.068，r=-0.197）Fig.1 D Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration has no significant correlation with umbilical artery PO2，（P=0.068，r=-0.197）

以往的研究［8］表明胎儿生理活动特征异常与酸中毒、围产期死亡和脑性瘫痪有关。但笔者发现，在羊水EPO正常与升高的两组孕妇中，胎儿生理活动评分异常的比率并没有统计学差异。推测是由于胎儿生理活动评分异常作为一种胎儿低氧血症的晚期表现，其出现可能晚于羊水EPO浓度升高，且为主观评估，临床效用有限。

脐动脉超声多普勒监测被广泛应用于FGR妊娠胎儿的评估。美国母胎医学会临床指南指出，脐动脉舒张末期血流的缺乏或倒置通常与严重的FGR和羊水过少相关［9］。但以往的研究［10］极少涉及脐动脉血流变化与羊水EPO浓度的关系。有学者发现，在FGR妊娠中，脐动脉搏动指标（PI）与出生时脐带血EPO浓度呈正相关。然而，在羊水中，笔者的研究结果并没有发现脐动脉血流参数变化与EPO浓度之间存在显著的相关性，而且与复杂的新生儿不良结局之间也没有明确关系。由此笔者认为，慢性胎儿缺氧和新生儿不良预后不能仅通过脐动脉超声血流参数来预测和判定。

本研究采用了坏死性小肠结肠炎及神经损伤作为新生儿复合不良结局的指标。有学者发现，缺氧合并FGR时会增加坏死性小肠结肠炎的危险［11］。出生时窒息及围生期出现神经异常如脑瘫或发育迟缓的婴儿，其出生时脐血中的EPO水平均有升高［12］。而羊水EPO联合S-100蛋白可以反映氧化应激状态并预测可能的远期神经损伤［13］。在本次研究中，在羊水EPO浓度增高组，新生儿出现复合不良结局的比例远高于EPO正常组。但同时笔者也观察到，两组NICU的平均入院天数及围产期死亡率均无较大差异，考虑是与笔者及时采取剖宫产终止妊娠有关。

对于有重度FGR的早产妊娠来说，选择合适的分娩时机是一个重大挑战。胎龄对新生儿结局有很大影响。尽管正常情况下，羊水EPO浓度在妊娠中后期可以维持在相对稳定的水平，但在病理妊娠中其浓度却可迅速增加。因此，将羊水取样时限定为7 d可能会导致部分患者的实际浓度被低估，这也是实验设计的局限性所在。本研究中，无论羊水EPO升高与否，胎龄并无显著差异，既胎龄与EPO的浓度无相关性。因此可以认为，羊水EPO浓度与胎儿不良结局之间的相关性是独立于孕周之外存在的。

TERAMO等［6］学者认为，高浓度的脐血EPO提示慢性胎儿宫内缺氧，尤其是在患有妊娠期糖尿病的孕妇中，脐血EPO浓度与脐动脉PH、BE呈负相关关系，但与PCO2呈正相关。本研究针对FGR孕妇的羊水EPO浓度进行分析，得出了一致的结论。随着酸中毒程度的加重，羊水中EPO水平也进一步升高。由于母体EPO不能通过胎盘提供给胎儿，而EPO受组织缺氧的刺激持续4 h后才可逐步升高，因此考虑这种升高并非体内储存的快速释放。孙姝等［14］测定了缺氧条件下，脐静脉和脐动脉血中EPO浓度的变化，前者的测定值明显高于后者，这些证据均表明胎盘和/或胎儿可合成并分泌EPO。GIRSEN等［10］发现，在FGR妊娠分娩时，脐动脉pH和EPO没有显著的关联，但脐动脉EPO和碱剩余呈正相关关系。考虑是该研究中约有33%的产妇经阴道分娩，子宫收缩造成的缺氧影响了脐血中EPO的浓度［15］及pH值［16］。JOOB等［17］则认为羊水中EPO水平可更敏感的预测胎儿慢性缺氧程度。本研究样本均采自剖宫产分娩前，并未受到上述因素的影响，表明升高的羊水EPO能够反映真实的慢性的宫内缺氧状态。尽管存在缺氧，笔者并没有观察到羊水EPO浓度与脐动脉PO2有明显的关联。推测是组织内氧解离度在酸中毒环境下，氧解离度受到影响，而组织氧含量的维持需要氧分压和氧解离度的共同作用。而且PO2的变化速度也远远快于EPO浓度。因此，即使氧分压正常，只要羊水EPO处于高水平，依然可能提示胎儿缺氧。

羊水EPO检测有望成为FGR妊娠孕妇在36周前确定胎儿缺氧的一个额外指标，帮助决定分娩时间。若羊水EPO无异常，则可以安全地推迟分娩。若出现病理性羊水EPO（＞27 IU/L），应考虑立即分娩。当羊水EPO缓慢升高，应密切监测胎儿情况。有必要的话可在一周内重复羊膜穿刺术。

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