不同手术方式联合亚甲蓝混合液皮下注射治疗混合痔合并肛周湿疹的临床效果观察

陈冬梅

（岳池县人民医院肛肠科 四川广安 638300）

混合痔是肛肠科常见疾病，目前临床主要采用手术治疗中、重度（Ⅲ、Ⅳ期）混合痔。手术治疗的目的是彻底消除临床症状，同时最大限度减轻对正常肛管生理解剖结构的破坏。以往主要采用外剥内扎术进行治疗，具有一定疗效，但易存在术后疼痛、肠液外溢等并发症［1］。随着手术技术不断改良，有研究发现皮瓣游离术治疗混合痔效果较好［2］，但对于其安全性研究较少，且临床混合痔常伴有肛周湿疹，目前主要采用亚甲兰皮下封闭治疗肛周湿疹，故本次研究纳入本院94例混合痔合并肛周湿疹患者为研究对象，探讨皮瓣游离固定术联合亚甲蓝混合液皮下注射治疗混合痔合并肛周湿疹的临床效果，为临床治疗提供一定参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2013年3月至2015年3月94例混合痔合并肛周湿疹的患者按随机数表法分为观察组 （皮瓣游离固定术联合亚甲蓝混合液皮下注射）与对照组（外剥内扎术联合亚甲蓝混合液皮下注射），每组各47例。观察组中男性20例，女性27例；年龄25～65岁，平均（41.85±9.56）岁；病程6个月～20年，平均（6.85±3.21）年；内痔分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期17例；外痔分类：结缔组织30例，静脉曲张13例，血栓3例，炎性1例。对照组中男性18例，女性29例；年龄26～63岁，平均（43.12±10.53）岁；病程3个月～22年，平均（6.73±3.42）年；内痔分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期20例；外痔分类：结缔组织26例，静脉曲张14例，血栓4例，炎性3例。两组性别、年龄、病程、内痔分期、外痔分类等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本次研究获得医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合混合痔诊断标准［3］；（2）符合肛周湿疹诊断标准［4］；（3）年龄18～80岁；（4）内痔程度为Ⅲ、Ⅳ期。

1.3 排除标准［5］（1）合并有严重心、肝、肾等重要器官功能障碍；（2）合并有恶性肿瘤；（3）伴有溃疡性结肠炎、克隆氏病等肠道疾病；（4）严重精神功能障碍；（5）妊娠或哺乳期的妇女。

1.4 方法 两组术前均完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能检查、心电图等。术晨以700 mL（0.9%）生理盐水灌肠，备皮。所有患者均采取腰椎硬膜外麻醉，取左侧卧位。

1.4.1 对照组 给予传统外剥内扎术联合复方亚甲蓝皮下注射。对肛管及直肠下段进行消毒，于肛缘外痔部做“V”形切口，显露出内痔部分，采用止血钳钳夹内痔基底部，并使用7号丝线进行结扎，若痔核较大可采用贯穿缝合结扎，剪除部分内痔结扎部分。采用1%的亚甲蓝注射液2 mL＋0.75%布比卡因5 mL＋生理盐水3 mL配置成10 mL注射液。在骶麻条件下，肛门瘙痒区皮下封闭注射，至病灶处皮肤略见蓝色为宜，注射完毕后轻柔注射部位，使药液充分弥散，同时压迫针孔，避免药液外渗。手术结束后，将凡士林油纱置入肛内，并采用宽胶布固定。

1.4.2 观察组 给予皮瓣游离联合亚甲蓝混合液皮下注射，对肛管及直肠下段进行消毒，在混合痔的痔核内注入盐酸肾上腺素注射液 （1:5000）使其饱满，从痔核中心齿状线下开始向外痔部分的边缘各行一个切口，并将痔组织与皮肤分离，使游离皮瓣呈“∧”形，剥离外痔核至齿状线上3.0 mm，并以弯钳夹住。修剪游离的皮肤瓣，并牵拉至缝扎痔核的根部；采用保留针线结扎痔核根部上方，穿过下方，然后从皮瓣尖端穿过，同时与线尾打结，将皮瓣固定于结扎痔核根部。对皮瓣两侧创口进行修剪，呈线状对合，以小针带线缝扎创口，切除大部分游离痔核，将残端还纳肛内；同理出来其他痔核。亚甲蓝混合液皮下注射方法同对照组，术毕加压包扎。

1.5 观察指标 （1）比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量）及术后康复指标（肛周水肿时间、创面愈合时间、痔核脱落时间、住院时间）。（2）比较两组肛门功能。采用消化道动力检测仪测定两组患者术前、术后3个月肛管静息压、肛管最大收缩压。采用Wexner评分法评估患者失禁情况。Wexner评分法包括5项内容，分别为固、液、气、需要卫生垫、生活方式改变；分值范围为0～20分，评分越高，肛门失禁功能越严重。（3）记录两组患者术后3个月内并发症发生率。术后随访3个月，全部随访成功；每周进行1次电话随访，3个月后进行1次门诊复查。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理。计数资料以［n(%)］表示，组间对比进行χ2检验；计量资料以（）表示，组间对比进行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标及术后康复指标比较观察组创面愈合时间、痔核脱落时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组手术时间、术中出血量、肛周水肿时间、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。

2.2 两组肛门功能比较 两组手术前后肛管静息压、肛管最大收缩压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组疼痛、出血、水肿、痔核赘皮残留发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组黏膜外翻、肠液外溢发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

痔发病率较高，占全部肛肠疾病的87.2%［6］。混合痔具有病情重、病程长、脱垂多等特点，且常合并有肛周湿疹。肛周湿疹是一种发生于肛门部皮肤的一种非感染性炎症，主要临床表现为红斑、水疱、渗出、丘疹、糜烂、脱屑等，具有反复发作，迁延难愈的特点［7］。目前主要采用保守治疗，亚甲兰皮下封闭治疗是临床常用方法。有研究显示，手术配合亚甲兰皮下封闭治疗混合痔合并肛周湿疹疗效较好，安全可靠［8］。

表1 两组手术相关指标及术后康复指标比较（）

表1 两组手术相关指标及术后康复指标比较（）

组别 手术时间/d 术中出血量/mL 肛周水肿时间/d 创面愈合时间/d 痔核脱落时间/d 住院时间/d观察组（n=47） 30.34±11.25 7.12±3.25 3.12±1.87 6.35±1.35 5.98±1.05 11.95±6.85对照组（n=47） 35.32±13.62 8.13±2.97 3.43±1.95 16.67±5.92 7.10±1.12 13.10±7.28 t 1.933 1.573 0.787 11.652 5.001 0.789 P 0.056 0.119 0.434 0.000 0.000 0.432

表2 两组肛门功能比较（）

表2 两组肛门功能比较（）

组别 肛管静息压/kPa 肛管最大收缩压/kPa Wexner评分/分术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=47） 6.59±2.10 6.12±1.95 15.62±1.98 14.72±1.52 0 0.13±0.10对照组（n=47） 6.75±2.34 5.98±2.69 15.97±2.04 14.50±1.63 0 0.92±0.53 t 0.349 0.289 0.844 0.677 - 10.042 P 0.728 0.773 0.401 0.500 - 0.000

本次研究显示，观察组创面愈合时间、痔核脱落时间短于对照组，传统外剥内扎术为彻底切除痔组织采取“V”形切口，创面较大且痔核位于前后正中位，组织较薄弱，血运差，易延长痔核脱落时间、创面愈合时间，而皮瓣游离固定术可最大程度保留患者肛管皮肤，并且可与游离皮瓣对合，可使切口愈合时间早于痔核脱落，明显缩短愈合时间，促进患者康复，与刘海霞等［9］研究结果相符。但皮瓣游离固定术易破坏神经末梢，需联合亚甲兰皮下封闭达到根治肛周皮肤瘙痒的目的。皮瓣游离固定术后Wexner评分显著低于对照组，皮瓣游离固定术可将相邻局部皮瓣做皮缘缝合固定修复，减少术后皮赘遗留，最大程度保护直肠肛管的形态及生理功能，有利于减少肛门失禁。行皮瓣游离固定术的患者疼痛、出血、水肿、痔核赘皮残留发生率均低于传统外剥内扎术的患者，皮瓣游离固定术中对保留皮瓣下方血管性衬垫进行剥离切除，必要时可翻转皮瓣进行操作［10］。而传统外剥内扎术中若切除过少易造成术后肛周皮赘，切除过多则会引起肛周大面积皮肤缺损。皮瓣游离固定术则可充分保留皮桥，术后肛门光滑度较高，对肛门的整复效果亦较好，可降低痔核赘皮残留发生率，易于被患者接受［11］。 传统外剥内扎术的“V”形切口创面大、愈合慢，排便刺激可造成剧烈疼痛，而疼痛又可增加患者恐惧程度，导致患者排便后肛门括约肌长期处于收缩状态，进一步加剧排便后疼痛；“V”形切口不能彻底清除齿状线以下的静脉团，易造成术后水肿，这样还会造成术后外痔残端出血［12］。而皮瓣游离固定术创面小，能最大程度保留肛管组织，加快创面愈合、疼痛轻，其还能使游离皮瓣下的痔组织剥尽，降低水肿发生率［13］。皮瓣游离固定术在尽可能保留齿状线处皮肤、黏膜的同时还能彻底清除静脉团，降低术后出血发生率［14］。

综上所述，相比与外剥内扎术，皮瓣游离固定术联合亚甲蓝混合液皮下注射治疗混合痔合并肛周湿疹可缩短痔核脱落时间，促进创面愈合，保护肛门功能，减少术后并发症的发生，安全可靠，值得在临床推广使用。

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