硬膜外复合静脉全身麻醉在老年腹腔镜结肠癌根治术患者中的应用效果及其对肺功能的影响研究

余良胜 刘 昶 谈海云

(黄石市爱康医院麻醉科 湖北黄石 435000)

老年患者对药物的耐受性、敏感性存在较大差异，同时其心、肝、肾等脏器功能发生退行性改变，机体免疫力降低，对全身麻醉药物、肌松药物代谢、清除均较慢，且老年患者合并基础疾病较多，会进一步增加手术风险，造成肺功能损伤［1］。因此采取何种麻醉方式能减少患者肺功能损伤是临床重点关注的问题。目前已有研究表明［2］，全麻复合硬膜外麻醉可以有效维持患者血流动力学稳定，减轻术中应激反应，但其对老年患者肺功能的影响的研究较少，故本次研究纳入本院46例腹腔镜结肠癌根治术患者为研究对象，探讨硬膜外复合静脉全身麻醉对老年腹腔镜结肠癌根治术患者术后康复效果及肺功能的影响，以期为临床治疗提供一定依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2014年3月至2016年3月收治的92例腹腔镜结肠癌根治术患者纳入研究对象，按随机数表法分为观察组（硬膜外复合静脉全身麻醉）与对照组（静脉全身麻醉），每组各46例。本研究经医院伦理委员会审查通过，患者知情且同意参与本次研究。两组性别、年龄、体重、肿瘤TNM分期、手术时间、术中出血量、术中出血量、输注晶体液量、输注胶体液量差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准［3］（1）经病理确诊为结肠癌，且均经腹腔镜根治术治疗；（2）年龄65～80岁。

1.3 排除标准［4］（1）严重心、肝、肾等重要器官功能障碍；（2）合并有其他恶性肿瘤；（3）合并有肺部手术史、肺部感染、呼吸功能不全；（4）精神状态异常不能完成肺功能测试。

1.4 方法 患者入院后常规检测无创血压、血氧饱和度、心电图。在局部麻醉情况下行颈内下深静脉穿刺装置，扩容后监测中心静脉压。观察组全麻诱导前20 min行T10-11椎间隙硬膜外穿刺操作，向上置管4 cm，推入5 mL浓度为5%的左旋布比卡因，满足手术区麻醉，手术开始后追加药物剂量10 mL/h。两组静脉全身麻醉方案相同。全麻诱导：给予咪唑安定0.2 mg/kg，缓慢静脉注射，然后注射维库溴铵0.1 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，诱导满意后行气管插管，并以呼吸机控制呼吸。术中麻醉维持：静脉泵入维库溴铵0.1 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），3%的七氟醚持续吸入麻醉维持，维持患者肌松。控制呼吸频率为14次/min，呼气末二氧化碳分压45 mmHg。术后依据血压、心率活动调节七氟醚吸入浓度，注意维持血压、心率稳定。术中输液晶体/胶体以1:2输注。术中每10 min记录1次七氟醚吸入浓度，统计患者七氟醚吸入平均浓度值；手术结束前30 min停止泵入肌松药，术毕前10 min停止泵入全部麻醉药物。

1.5 观察指标 （1）比较两组麻醉效果及七氟醚吸入浓度。麻醉效果包括麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管导管时间。（2）比较两组术后康复效果。术后康复指标包括肛门排气时间、进食时间、引流管拔出时间、拔除尿管时间、住院时间。（3）比较两组肺功能指标。所有老年患者行肺功能检查前调整呼吸，呼吸稳定后接受检查。采用肺功能检测仪检测两组术前1 d、术后3 d、术后7 d采用日本CHEST公司生产的HI-101简易肺功能测试仪检测FVC、FEV1、MVV，上述各项指标采用实际值占预测值百分比表示。（4）记录术后肺部感染发生率，肺部感染标准符合《医院感染诊断标准》［5］。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对临床研究数据进行分析处理，计数资料采取例数表示，组间比较进行χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉效果及七氟醚吸入浓度比较 两组麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组苏醒时间短于对照组（P＜0.05）。观察组七氟醚平均吸入浓度（1.54±0.32）%，对照组七氟醚平均吸入浓度（2.67±0.45）%，观察组七氟醚平均吸入浓度低于对照组，差异有统计学意义 （t=13.880，P=0.000）。 见表2。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组术后康复指标比较 观察组肛门排气时间、进食时间、引流管拔除时间、拔除尿管时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组肺功能指标比较 两组术后3 d、术后7 d FVC、FEV1、MVV均低于术前1 d，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.4 两组术后肺部感染发生率比较 观察组肺部感染发生率4.35%（2/46），对照组肺部感染发生率21.74%（10/46）。观察组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.133，P=0.013）。

3 讨 论

单纯全身麻醉是腹腔镜手术常用的麻醉方式，但对于老年患者而言，大剂量静脉全麻药易导致患者苏醒延迟，而全麻药减少又会导致患者血流动力学波动较大，增强应激反应，不利于患者术后恢复［6］。研究表明［7-10］，硬膜外复合静脉全身麻醉用于老年患者安全可靠，可减轻应激反应，促进患者术后恢复。

本研究结果显示，两组麻醉方式麻醉诱导时间、麻醉维持时间、自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间无差异，但硬膜外复合静脉全身麻醉可减少全麻药物用量，缩短麻醉苏醒时间，减轻全麻药物对机体造成的影响，促进患者康复。两组麻醉方式术后各时点均存在一定程度的肺功能指标值降低，分析原因可能为手术创伤导致患者隔肌、胸腹壁肌肉运动受限，隔肌抬高，呼吸变浅，使患者深呼吸受到不同程度的抑制，而且因手术切口疼痛、镇痛剂使用等问题均可抑制患者呼吸、咳嗽反射，进而造成分泌物不易排出。但术后各时点硬膜外复合静脉全身麻醉肺功能指标优于单纯静脉全麻，术中复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量，进而使全麻药物在体内的蓄积减少，有利于减轻患者呼吸抑制，进而或可降低术后肺部感染发生率。杨涛等［11］研究也显示，硬膜外复合静脉全身麻醉可缩短患者术后苏醒时间，降低肺部感染发生率，本研究结果与之相符。本次研究还显示，与单纯静脉全麻相比，硬膜外复合静脉全麻术后恢复更快。单纯全麻仅能抑制下丘脑、大脑皮层边缘系统对大脑皮层的投射作用，不能有效阻断手术伤害性刺激传导至交感神经低级中枢，可能影响术后康复［12］。而硬膜外麻醉可以阻滞手术部位伤害性刺激向心传导，减轻机体应激反应，同时其还可抑制手术伤害性刺激导致的下丘脑伤害性刺激信号传导至中枢神经系统。另外，硬膜外麻醉具有阻滞交感神经节前纤维的作用，改善心肌代谢，有利于促进患者术后康复［13-14］。

表2 两组麻醉效果比较（min，）

表2 两组麻醉效果比较（min，）

组别 麻醉诱导时间 麻醉维持时间 自主呼吸恢复时间 苏醒时间 拔除气管导管时间观察组（n=46） 7.16±1.25 220.35±43.26 17.35±3.10 22.96±5.57 25.69±5.65对照组（n=46） 7.23±1.34 213.05±39.58 18.24±3.46 25.59±5.10 26.31±5.34 t 0.259 0.844 1.299 2.362 0.541 P 0.796 0.401 0.197 0.020 0.590

表3 两组术后康复指标比较（d，）

表3 两组术后康复指标比较（d，）

组别 肛门排气时间 进食时间 引流管拔除时间 拔除尿管时间 住院时间观察组（n=46） 2.35±0.85 2.41±0.90 3.01±0.84 1.28±0.44 9.10±2.34对照组（n=46） 3.12±0.96 3.35±0.95 3.95±0.72 1.76±0.35 11.58±2.59 t 4.073 4.872 5.763 5.790 4.819 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组肺功能指标比较（%，）

表4 两组肺功能指标比较（%，）

与术前1 d比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 时点 FVC FEV1 MVV观察组（n=46） 术前 1 d 83.16±5.05 85.32±4.45 84.95±5.32术后 3 d 76.05±4.12#* 80.12±4.62#* 75.10±5.13#*术后 7 d 78.65±4.29#* 80.59±4.71#* 76.31±5.29#*对照组（n=46） 术前 1 d 82.10±5.16 86.40±4.50 85.32±5.25术后 3 d 71.54±4.10# 71.59±3.82# 70.20±4.79#术后 7 d 72.19±42.87# 71.98±4.39# 71.95±4.98#

综上所述，硬膜外复合静脉全身麻醉在老年患者腹腔镜结肠根治术中可缩短麻醉苏醒时间，减轻肺功能损伤，降低术后肺部感染风险，术后恢复更快。

［1］周嘉莉，郑晓铸，卢星，等.老年患者体外循环与非体外循环冠脉搭桥术对机体损伤的观察比较［J］.中华全科医学,2015,13(3):495-497.

［2］孙烁.硬膜外麻醉复合全身麻醉用于直肠癌根治手术麻醉效果观察［J］.结直肠肛门外科,2016,22(s2):42-43.

［3］王林，顾晋.结直肠癌的规范化病理诊断要点［J］.中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1088-1091.

［4］张志学，张玉卫，王尚前，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效的Meta分析［J］.现代中西医结合杂志,2015,24(19):2083-2085.

［5］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)［J］.中华医学杂志,2001,81(5):460-465.

［6］何飞燕，蒋宗明，丛昊，等.硬膜外阻滞对全麻下腹腔镜胃癌根治术老年患者苏醒期躁动的影响［J］.浙江医学,2015,37(14):1235-1237.

［7］张威强，徐贯杰，杨立新，等.老年高血压患者全膝关节置换中硬膜外复合小剂量静脉麻醉的安全性［J］.中国组织工程研究,2015,19(35):5615-5619.

［8］ZENG G H,ZHAO Z,YANG F,et al.Retrograde intrarenal surgery with combined spinal-epidural vs.general anesthesia:a prospective randomized controlled trial［J］.Journal of Endourology,2015,29(4):401-405.

［9］龙武圣.不同麻醉方式对老年患者术后早期认知功能、苏醒质量及应激反应的影响［J］.现代中西医结合杂志,2015,24(33):3671-3674.

［10］ ZHU J,ZHANG X R,YANG H.Effects of combined epidural and generalanesthesia on intraoperative hemodynamic responses,postoperative cellular I mmunity,and prognosis in patients with gallbladder cancer:A randomized controlled trial［J］.Medicine,2017,96(10):e6137.

［11］杨涛，周日永，张竞雄，等.静脉麻醉与硬膜外麻醉对十二指肠胰头癌老年患者术后肺部感染的影响分析［J］.中华医院感染学杂志,2016,26(9):2050-2052.

［12］易端，魏滨，郭向阳，等.全麻腰椎后路手术中镇痛/伤害性刺激指数的相关变化［J］.中国疼痛医学杂志,2015,21(2):125-128.

［13］ YAMAZAKI S,YAGINUMA M,FUJIOKA K,et al.Effects of cervical epidural anesthesia combined with inhalation anesthesia during surgery for oral cancer［J］.Auk,2015,132(1):180-190.

［14］ HYEON L M,MI K E,HYEON B J,et al.Head elevation in spinal-epidural anesthesia provides improved hemodynamics and appropriate sensory block height at caesarean section ［J］.Yonsei Medical Journal,2015,56(4):1122-1127.