锁骨中段骨折切开复位内固定术后早期综合康复1例报告

张黎明，冯 蕾，周 涛

（泰州职业技术学院 医学技术学院，江苏 泰州 225300）

锁骨骨折是常见的肩部损伤，占所有肩部骨折的35%～40%，多数锁骨骨折发生于锁骨中段[1]。锁骨是上肢带骨中唯一与躯干骨构成关节的骨，具有固定上肢，支持肩胛骨，决定上肢运动范围和灵活性的作用[2]。锁骨骨折内固定术后，患者往往需要较长时间制动，从而使肩关节粘连挛缩，导致上肢严重的功能障碍，影响患者的日常生活、学习和工作。我康复中心收治一名青年男性锁骨中段骨折切开复位内固定手术患者，我们进行超早期综合康复介入，经4周治疗恢复良好，现报告如下。

1 病例资料

患者男性，30岁，教师，右利手，否认既往病史，在校运动会中不慎摔倒，右肩着地，于2016年4月8日在泰州人民医院诊断为“右侧锁骨中段骨折，软组织挫伤”（图1）。4月10日行全麻下右侧锁骨骨折切开复位内固定手术，术后抗感染治疗，加强营养支持及术后护理，术后X线复查示骨折复位对线良好，内固定在位（图2）。术前患者要求安排康复治疗，我们在术后第二天进行康复治疗介入。康复小组对患者的评定如下（以主动活动为主）：肩关节关节活动度，前屈26°，后伸15°，外展15°，内外旋不能；Constant-Murley肩关节功能评分29分[3]；焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 评分56分[4]；改良 barthel指数 （Modified Barthel Index，MBI） 评分75分[5]。综合以上结果，对患者的功能障碍小结如下：肩关节各方向活动受限，手术伤口和骨折断段存在中度疼痛，肩关节功能和ADL能力下降，心理方面存在焦虑。

图1 右肩关节X线片（术前）2016-4-8

图2 右肩关节X线片（术后）2016-4-10

2 康复方法

2.1 术后第1周

2.1.1 制动及疼痛处理 患者休息时取仰卧位，肩部稍垫高，用枕头或三角枕抬高患肢，鼓励患者腕和手活动，握弹力球以促进静脉和淋巴回流，减轻水肿和疼痛。术后第1天起患者可下地活动，患者坐位、站位、行走时佩戴颈腕吊带。必要时按医嘱服用止痛剂。

2.1.2 肩关节被动活动 由治疗师进行肩关节被动活动，患者仰卧位，治疗师一手握肩关节，一手托住患者上肢，进行患者可以耐受的肩关节前屈和外展的被动活动。

2.1.3 肩关节主动运动 术后2～3天疼痛缓解，进行小幅度钟摆运动，之后每天增大钟摆幅度。患者肩关节和上肢主动运动时轻度的疼痛是被允许的，每天在康复治疗时间以外，尽量多练习；患者的运动量和强度，以不引起伤口及骨折断端的剧烈疼痛和疲劳为度，下同。

2.1.4 肩关节持续被动运动 采用肩关节CPM进行治疗，每次治疗时间为前屈20min，外展20min，治疗角度不超过90度，根据患者感到轻微疼痛、肩关节周围组织有牵拉感为度，每日1次。

2.2 术后第2周

2.2.1 肩关节被动活动 继续肩关节的被动活动，此时角度要尽可能地增大，可进行如下方向被动活动：（1）肩关节被动前屈：患者仰卧位，肘关节伸直，治疗师一手置于肩峰处，一手握患者腕部；（2）肩关节被动后伸：患者健侧卧位，治疗师站于患者身后，一手触摸肱骨头，一手托住患者上肢；（3）肩关节被动外展：患者健侧卧位，伸肘，治疗师一手置于肩峰处，一手握患者腕部；（4）肩关节被动内旋外旋：患者仰卧位，屈肘90°上臂下垫毛巾，肩关节稍外展，治疗师一手置于肩峰处，一手握患者腕部。

2.2.2 肩关节主动运动 继续进行钟摆运动，尽可能地增大摆动范围；肩关节主动前屈，屈肘如洗脸样；双手握体操棒前屈，借助体操棒内旋和外旋肩关节。

2.2.3 肩关节等长抗阻 患者站立位，由治疗师提供阻力，进行肩关节前屈，外展，内旋，外旋的等长抗阻，每次等长抗阻6～10秒然后放松。

2.2.4 物理因子治疗 红外线光垂直照射患部，以有舒适温热感为准，每次20～30min，每日1次，避免局部皮肤灼伤。

2.3 术后第3周

2.3.1 良肢位摆放 指导患者卧姿改变，由于长时间的仰卧位睡姿可能导致患者胸腰筋膜炎等，变换睡姿可缓解腰部的不适。健侧卧位时，患侧上肢前屈环抱枕头以减小肩部前屈内收导致的植入钢板产生较大应力引起疼痛。

2.3.2 强化肩关节主动运动 继续进行钟摆运动；肩关节外展和前屈的“爬墙”；利用“抹桌子”动作进行肩关节屈伸和内外旋运动；借助体操棒尽可能外展肩关节。

2.3.3 牵伸训练 患者借助治疗床或肋木来进行前屈、后伸、外展的自主牵伸。

2.3.4 关键肌肌力训练 锁骨骨折术后肌力下降最明显的是三角肌和胸大肌，针对三角肌进行前屈外展和后伸的哑铃抗阻练习，针对胸大肌借助弹力带进行肩关节内收的抗阻练习。

2.3.5 物理因子治疗 石蜡疗法，先清洁肩关节周围皮肤，把事先制备好的盘蜡，放于患者患肩前方，用厚毛巾包住整个肩部，以保持温度，20min后取下，隔日1次。中频电刺激，用两对自粘电极片并置贴于胸大肌和三角肌肌腹（注意远离内置物），治疗时间20min。

2.4 术后第4周

2.4.1 肩关节关节松动术 采用3、4级手法进行肩关节尾端滑动及尾端滑动进级，向前滑动，向后滑动和肩胛胸壁关节松动。

2.4.2 其他康复方法 参照第3周继续强化钟摆运动和爬墙，肌力强化，自主牵伸和物理因子治疗。

2.5 康复教育嘱患者自行家中进行ADL训练，如从洗衣机中拿出衣服晾晒到晾衣架上，用患侧进食和饮水，洗漱。提醒患者注意肩关节的自我保护，6周之前应全天佩戴颈腕吊带（除训练和睡觉时），8周之前外出尽量佩戴颈腕吊带；6个月之前不宜采用患侧卧位，不宜患侧负重超20kg，不要搬动大件物品；术后刀口周边皮神经损伤，感觉异常，嘱患者在洗澡或理疗时注意观察保护以防烫伤。

2.6 心理辅导该患者职业为教师，右侧肩关节功能恢复会影响其上课姿态，板书书写和备课，患者担心影响自己的工作和生活而存在中度的焦虑状况。因此在治疗方案的安排中每周内容不尽相同，以增加患者的依从性；治疗过程中多与患者沟通，让其看到自己每天的进步，增强其自信，促进其积极康复。

3 结果

四周后对患者再次进行评定，肩关节关节活动度：前屈180°，后伸40°，外展180°，内旋85°，外旋70°；肩关节屈伸、外展肌群肌力5级；Con⁃stant-Murley肩关节功能评分96分；SAS评分29分；MBI评分100分。该患者的肩关节功能、ADL能力明显提升，焦虑状态显著好转。

4 体会与讨论

肩部骨折导致肩关节功能障碍的主要原因是长时间的制动未采取有效的功能锻炼。笔者认为，对比以往的骨折康复，早期康复介入不够和没有系统的早期康复方案是影响康复治疗效果的重要因素。针对前者，除了加强与骨科医生的合作，以及和其他科室的联动外，康复治疗师要深入学习骨折的病理变化和制动对运动系统的影响。研究表明，在制动情况下，以结缔组织为主的关节囊和关节周边组织的胶原纤维更新和再生以随机的方式排布，缺少应力的情况下，这些纤维会产生交联，同时水肿的存在进一步使胶原纤维处于“胶粘状态”，从而限制了关节的运动[6]。针对后者，康复治疗师要加强学习，掌握骨折康复治疗的临床路径、操作规程和注意事项，掌握患者术后各阶段的病情，循序渐进，逐渐加量；禁忌暴力；关节活动度的训练应和肌力训练同步，避免因关节不稳导致关节损伤；做好康复宣教，让患者明晰各项治疗方法的目的、方法和要求，提高患者的依从性等[7]。

在康复治疗中我们强调患者的自主康复，除前两周的被动运动和关节松动术等必须由治疗师施加外，其他的治疗项目都以患者为主。患者在家中自主进行以功能为导向的日常生活活动训练对于恢复患者的上肢功能，重新回顾工作和生活裨益良多。同时，患者亦可利用社区的健身器材强化康复效果。

总之，锁骨骨折术后早期结合患者个体的手术伤口、骨折断端固定愈合情况、并发症和功能障碍，制定一个科学的、完整的、个体化的康复训练计划，正确、及时地指导患者进行术后功能锻炼，提高患者的依从性，加强自主康复是患者肩关节功能恢复的关键。

参考文献：

[1]WISS D.骨折[M].姜保国,译.3版.济南：山东科学技术出版社,2014.

[2]Lippert L.Clinical Kinesiology and Anatomy[M].5th ed.Philadelphia:F.A.Davis Company,2011.

[3]苏克.AO骨科量表评鉴[M].周谋望,刘楠,杨延硕,等译.2版.济南：山东科学技术出版社，2013.

[4]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].增订版.北京:中国心理卫生杂志社,1999.

[5]李奎成,唐丹,刘晓艳,等 .国内 Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志，2009,24(8):737-740.

[6]Houglum P.Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries[M].4th ed.Illinois:Human Kinetics,2016.

[7]励建安,王彤.康复医学[M].北京:科学出版社，2007.