有创通气下COPD合并高血压老年患者血压晨峰的观察及影响因素分析

王乔硕 臧小英 王思远 赵 岳

（天津医科大学护理学院，天津 300070）

原发性高血压（Essential Hypertension，EH）和慢性阻塞性肺疾病都是严重威胁患者生存质量和生命的常见慢性疾病，国内外流行病学研究发现，40%～60%的COPD患者合并高血压[1，2]。

临床研究证实[3]，血压变异性增大与高血压靶器官损害发生率及其严重程度密切相关。晨峰高血压是一种病理性的血压变异类型，也是近年来学者密切关注的血压变异指标。拓步雄等[4]的Meta分析结果显示，半数以上老年高血压患者同时存在晨峰高血压。由于感染、气道阻塞、呼吸中枢兴奋性降低等因素，慢性阻塞性肺病（COPD）患者发生呼吸衰竭的风险很大，COPD急性加重期（AECOPD）患者需要有创通气使呼吸肌休息，保持足够的通气，控制吸入氧浓度。尽管有创通气改善COPD患者的呼吸功能，但同时也影响患者的血流动力学变化及心功能，同时AECOPD的患者处于急性炎症期，各种炎症因子介导高血压形成的病理过程[5]。因此，AECOPD合并原发性高血压的患者的血压变异性会增加，靶器官损害也更为严重。

2014年老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议中指出[6]，老年患者清晨时间段的血压波动较全天其他时间段血压波动大，变异性增加；2017年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中也提出，血压急剧波动时，心脑血管事件及靶器官损害可明显增加[7]。近年，对COPD合并原发性高血压老年患者晨峰高血压现象的研究较少，也鲜有研究对具有晨峰高血压现象的患者的提供护理干预。因此，本研究拟选取有创通气下的COPD合并高血压的老年患者作为研究对象，探讨其24 h血压波动情况，分析血压晨峰的特点及晨峰高血压的影响因素，为寻求降低晨峰高血压对靶器官损害的护理干预措施提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用横断面调查，选取2014年1月至2016年1月在天津市胸科医院呼吸与危重症科住院，实施有创通气治疗的COPD合并原发性高血压的老年人群作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 ①年龄≥65岁；②高血压诊断标准：符合《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》[8]的定义，即在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压(DBP)≥ 90 mmHg，患者既往有高血压病史，正在使用抗高血压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级；③COPD诊断标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2013年)》的定义[9]，以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关；④有创通气指征：符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2013年)》的标准[9]；⑤所有研究对象均为SIMV通气模式，PEEP≤5 cmH2O，VT＜15mL/kg下的有创通气模式 ；⑥无慢性消耗性疾病或恶性肿瘤病史；⑦无其他呼吸系统疾病病史。

1.1.2 排除标准 ①除外有创通气条件下动脉血气值分析结果中PH值、PaO2、PaCO2异常范围的患者；②使用镇静药物的患者；②静脉使用血管活性药物的患者；③其他原因引起的继发性血压升高；⑥严重的心理疾病或认知功能障碍患者；⑦全天有效血压读数不全的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 自行设计一般资料调查问卷，收集患者的人口统计学相关资料，主要内容包括年龄、性别、高血压级别、使用降压药物类型等；

1.2.2 急性生理性与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)APACHEⅡ评分系统是1985年由美国学者Knaus提出[10]，目前是世界上广泛应用的危重疾病严重程度评分方法，其分值越高病情越重，主要由急性生理性评分、年龄指数和慢性健康指数组成；本研究的APACHEⅡ评分系统的评估时机为患者进入呼吸与危重症监护病房24 h内。

1.2.3 动态血压监测 采用EKG监测患者24 h连续血压数值，记录有创通气且病情稳定后第2日的动态血压数值，6：00～21：59 时设为白天时段，22：00～5：59时为夜间时段。计算24 hSBP（24 h收缩压）均值、24 hDBP（24 h 舒张压）均值、dSBP（日间收缩压）均值、dDBP（日间舒张压）均值、nSBP（夜间收缩压）均值、nDBP（夜间舒张压）均值。

1.2.4 血压晨峰（MBPS） 根据2010年《中国高血压防治指南》标准计算血压晨峰，即起床后2 h内平均血压-夜间睡眠最低值（包括最低值在内1 h的平均值），如果数值≥35 mmHg定义为晨峰高血压[11]。

1.3 数据整理与分析 所有数据采用SPSS17.0数据软件包进行管理，双人双机录入，核实无误后进行统计分析。采用SPSS17.0软件进行统计学分析，分类变量以频数和百分比表示数值变量采用均数±标准差（±s）表示，两组间计量指标的比较，采用 t检验，各影响因素与晨峰高血压的相关性用Logistics回归分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者社会人口学资料特征 本研究共纳入样本79 例，年龄 73～83 岁，平均年龄（77.30±2.45）岁，其中年龄≥80岁者共 15例 （19.0%）；24 hSBP均值（151.20±5.69）mmHg，24 hDBP 均值（76.39±6.42）mmHg，57例（72.2%）患者存在晨峰高血压（≥35 mmHg），晨峰血压均值（38.82±8.78）mmHg。见表1。

表1 研究对象社会人口学资料特征(n=79)

2.2 不同特征患者间血压晨峰的比较 对不同特征患者的血压晨峰进行比较，结果显示，高龄老年患者（≥80岁）与非高龄老年患者（＜80岁）血压晨峰存在统计学差异（P＜0.01），APACHEⅡ评分高于 20.24 分和低于20.24分组间存在统计学差异（P=0.004）。其余变量间血压晨峰比较无统计学差异，见表2。

表2 不同特征患者间血压晨峰的比较结果（n=79）

2.3 晨峰高血压组与非晨峰高血压组间不同变量的比较 对晨峰高血压组与非晨峰高血压组患者的动态血压指标进行比较，结果显示，两组患者的24 h收缩压均值（P=0.009）、日间收缩压均值（P＜0.01）、年龄（P=0.025）、APACHEⅡ评分（P=0.005）间存在统计学差异，其余变量间无统计学差异，结果见表3。

2.4 晨峰高血压现象的多因素分析 采用Logistics回归分析影响患者晨峰高血压现象的高危因素，将单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量，结果得出APACHEⅡ、24 h SBP、d SBP是晨峰高血压的影响因素，三者可解释血压总变异的82.3%。

表4 晨峰高血压的多因素分析

3 讨论

3.1 有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者血压晨峰现象分析 血压晨峰属于血压变异的一种，老年高血压患者的血压变异性增加，与衰老引起的左心室肥厚、左心室灌注减少、肾血流减少等相关[12-14]。血压晨峰的定义以收缩压为主，而老年患者的收缩压逐渐升高，舒张压则逐渐下降，这一趋势在高龄老年（年龄≥80岁）人群中更为明显[15]。其机制是β2受体介导的血管舒张，钠、钾、钙离子的减少，肾素血管紧张素和交感神经系统的激活等[11]。

本研究结果显示晨峰高血压（≥35 mmHg）比例高，占72.2%，高于既往COPD合并心血管疾病、合并高血压和糖/脂代谢紊乱患者的研究[2，16]，可能与本组患者处于有创通气条件下，均为肺功能受损的急性期。同时，有创通气通过心肌储备、心室泵功能、循环血容量、血流分布、自主神经张力、内分泌应答、肺容量、循环系统其余部分周围压力的相互作用，对血流动力学产生影响。

3.2 动态血压指标对有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者晨峰高血压现象的影响 Logistic回归分析结果显示动态血压监测的24 h SBP和d SBP均值明显影响患者血压晨峰变异，原因可能是老年高血压患者主要表现为单纯收缩期高血压，随着年龄增加，动脉弹性减退，动脉硬化程度显著增加，对于血管收缩的调节能力显著降低，造成血管收缩反应性增强[17]。研究提示，晨峰高血压与年龄呈正相关[18]，老年高血压患者中晨峰高血压现象更为明显[15]。虽然本研究未得出年龄是晨峰高血压的影响因素，但研究结果提示≥80岁的高龄老年患者的晨峰高血压现象更为明显。因此临床医护人员应重点关注有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者的24 h SBP和d SBP，尤其是年龄≥80岁者，及时采取相应的降压干预措施，使其维持在正常范围内，从而减少晨峰高血压现象的发生，以减少靶器官的损害，并为护理干预的制定提供依据。

表3 晨峰高血压组与非晨峰高血压组之间不同变量的比较（mmHg,±s）

表3 晨峰高血压组与非晨峰高血压组之间不同变量的比较（mmHg,±s）

组别 例数 24 hSBP 24 h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP晨峰高血压组 57 145.27±9.47 76.76±6.20 152.12±9.37 79.33±6.43 131.57±10.80 71.60±7.39非晨峰高血压组 22 138.70±10.57 74.90±7.29 141.86±10.30 76.26±7.13 132.39±10.84 72.17±8.80 t-2.677 -1.135 -3.991 -1.848 0.314 0.294 P 0.009 0.260 ＜0.001 0.068 0.754 0.770

3.3 病情严重程度对有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者晨峰高血压现象的影响 Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分是有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者晨峰高血压现象的影响因素，APACHEⅡ评分越高，患者病情越重，其晨峰高血压现象越严重。既往研究[19，20]证实APACHEⅡ分值越高，其并发症发生率与死亡率也越高。有创通气虽然能够缓解COPD患者症状，但在有创通气下，肺功能不同程度受损，使机体长期处于低氧血症，从而促进动脉粥样硬化病变的发生与发展[21]，有可能加重晨峰高血压的发生。因此临床医护人员在照护有创通气下COPD合并原发性高血压老年患者，除了关注其病情外，还要鉴别病情严重患者的晨峰高血压现象，有针对性地采取预防干预措施，减少靶器官的损害。

4 小结

有创通气下的COPD合并原发性高血压老年患者中晨峰高血压的比例高；APACHEⅡ评分、24 h SBP均值、d SBP均值是患者血压晨峰的影响因素，临床护理时应加强对COPD病情危重（APACHEⅡ评分≥20.24分）者、24 h SBP均值和d SBP均值偏高患者的关注，加强对具有晨峰高血压现象患者的鉴别，为降低晨峰高血压对靶器官损害的护理措施的实施提供依据。

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