新版住院病案首页质量监测与管理探讨

任芳辉

【摘 要】目的：监测本院新版住院病案首页质量，探讨相应管理措施。方法：以本院2016年4月～2017年3月各病区住院病案首页为研究对象，随机选择1253份病案进行考核分析。结果：患者出院诊断错填率最高，占比16.4%；临床医师签名漏填率最高，占比10.5%。结论：为优化新版住院病案首页管理工作，可从规范病案首页填写流程；强化相关人员培训；信息化管理病案首页；创建手术分级标准等四方面着手。

【关键词】住院病案；质量；管理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01

作为医院住院登记、编制索引、疾病分类、统计、审查的重要依据之一，住院病案首页不仅是医院教学、临床医疗和科研的主要参考资料，且有助于提高医院安全管理工作和医疗工作质量[1]。本文将就新版住院病案首页质量监测展开调查分析，探讨相应管理措施，详情如下。

1 研究对象资料与方法

1.1 研究对象一般资料

以本院2016年2月～2017年4月各病区出院病案首页为研究对象，随机选择1253份病案进行考核。

1.2 调查研究方法

病案首页质量评价标准：依据本院相关管理制度，制定《新版住院病案首页质量考核表》，其中，包括患者基本信息、临床诊疗信息和附加信息三部分，其中，患者基本信息包括其姓名、年龄、性别、身份证号和家庭住址等基本信息；临床诊疗信息则包括患者门诊诊断、入院病情、手术及操作诊断、出院诊断和医师签名等信息；而附加信息则主要囊括肿瘤分期、呼吸机使用时间、抢救次数等信息。《新版住院病案首页质量考核表》总计100分，根据条目重要性设置各个条目的分值，条目重要性及其对应分值呈正相关性。其中，入院方式、手术及操作诊断、医师签名、出院诊断、离院途径等分值为6分；患者入院病情则为4分；而其余条目则根据其重要性分别予以2分或者1分。病案首页扣分总计分值大于6分者则计为不合格。

2 实验结果

2.1 病案首页扣分情况

经抽查后，1253份病例资料中，总计有246份病案首页不合格，占比19.6%，从2016年6月～2017年3月病案首页不合格数量开始逐渐减少，至2017年1月～2017年3月病案首页不合格率相较其他阶段更低，详情可见表1。

2.2 1253份病案首页缺陷分布情况

本次调查实验中发现，于1253份病案首页抽查中，于患者出院诊断这一条目错填率最高，总计份数为206份，占比16.4%；而于临床医师签名这一条目漏填率最高，总计份数为132份，占比10.5%。详情可见表2。

3 实验小结

3.1 病案首页缺陷主要成因

3.1.1 错填条目及其对应原因 （1）出院诊断、手术操作、手术分级错填原因。于临床实践中发现，在错填原因中占据比例前三的分别为出院诊断、手术操作及相关手术分级，究其原因主要由于相关出院病情诊断、手术操作及对应手术分级名称填写错乱。针对出院病情诊断和手术操作这方面，基于同一疾病名称或手术操作途径往往对应多个简称，而本院初始病案管理条例和信息统计处对各个简称的编码都各有所不同，故而造成每期报表中病例或手术操作的人数相对实际诊断人数偏少。而手术分级填写错乱则是基于新版病案的相关填写说明中针对手术分级的划分相对较为模糊，而每个科室对同一手术操作的分级都有所区别，且加上基于临床医疗技术的不断发展，出现了诸多新型治疗途径，而相关病案规范则相对滞后，故而造成了手术分级填写错乱。（2）入院病情错填原因。调查中发现，错乱原因主要集中于“未确定”和“不明情况”填写错乱，究其原因主要是临床填写医师对相关概念混淆。其中，“未确定”主要针对临床诊断中初次判断该病患疑似患有某种疾病但仍需进一步证实情况；而“不明情况”则主要指已确定患者患有某种疾病但对其确切发展程度不明。（3）离院途径填写错误。本次调查中，错填原因主要在遵医嘱和非遵医嘱此二项，主要源于临床医师对此二项下的小类混淆。如针对家属基于经济负担等因素主动要求离院，则应归为非遵医嘱类型。

3.2.2 漏填条目及其对应原因 （1）医师签名漏填。医师签名漏填在本次调查中漏填条目占比最大，其中，属主任医师漏填概率最高，主要由于主任医师相对工作更为繁忙，无法每日前往病房查看，而基于病区每日都有病患出院，故而提高了漏填率。（2）损伤或中毒外部原因漏填。基于患者病情较为紧急，而临床中由于时间因素无法一一核对患者入院信息，且加上某些因素尚待病理结果后方可进行确认，故而造成此方面漏填。（3）患者基本信息漏填。由于医院每日病患较多，且加上患者相关信息填写条目相对比较繁杂，因此于患者基本住址或单位住址、电话，婚姻状况等方面存在较大概率漏填现象；同时，临床中基于部分患者其名姓相对较为生僻，部分出现名姓错填，由此提高了医保的纠纷率。

3.2 规范病案首页主要对策

为进一步规范住院病案首页，针对以上问题，可采取以下措施。（1）病案首页填写流程合理化、质控流程规范化。基于居住地址、身份证号、联系电话等病例基本信息漏填条目较多，本院再设置了病案首页填写流程，即于患者办理入院手续前，先行前往服务台规范填写住院信息登记卡，而未将信息填写完整者则不能办理入院手续，由此，降低临床工作人员负担，提高患者基本信息完整度。而针对医师签名一项。本院则创建了多重质控点进行严格把控，即设立多个审核环节，经各环节层层把关，进而建立循环性监督系统[2]。（2）强化培训。定期开展病案首页填写培训大会，以降低患者出院诊断、手术操作、入院病情和离院途径等条目错填率[3]。在培训中，既要针对单个填写项目进行集中培训，又要整合所有项目进行系统培训[4]。基于本院住院病案首页多由实习生和住院医师进行填写，故而在实践中应加强该病区质控医师的把控力度。与此同时，加强实习生和住院医师的病案首页填写岗前考核，经确认合格后方允许上岗。此外，为进一步规范病案首页填写工作，應定期对各病区病案首页进行抽查，并将抽查结果纳入医师考核评价中，由此，提高相关工作人员的重视度。（3）病案首页信息化管理。基于医院临床医师日常工作量较为繁重，且加上住院病案填写条目相对较多，因此，于临床实践中，应提高病案首页管理信息化，即通过网络信息数据平台，导入患者姓名、身份证号、诊疗卡号和电子病历等相对较为重要信息，进而提高整体工作效率[5]。与此同时，为进一步提高病案首页填写工作质量，应设置相应必填项，如临床医师于实际工作中存在漏填必填项行为，则无法打印生成病历资料，由此，降低临床漏填概率。（4）创建手术分级标准。针对于住院病案首页填写中存在出院诊断、手术分级和手术操作等填写不规范问题，本院建立统一手术名称、疾病名称标准和手术分级标准，以此规范化病案首页填写。其中，手术名称与临床疾病名称均以《国际疾病和手术分类标准》为依据，同时参考本院所在区域实际情况，以此为基础，临床医师于填写病案首页患者疾病信息和手术名称时，只能从本数据库中进行疾病名称和手术名称选择，由此，降低了于同一疾病中出现不同名称指代的概率。而本次手术分级标准则主要参照《医疗技术临床应用管理办法》，进行手术分级，由此于临床病案首页填写中即可自动生成手术分级，降低临床医师工作负担，简化填写流程，提高填写准确率。

3.3 小结 综合以上可得，于新版住院病案首页填写工作中，于患者出院诊断这一条目错填率最高，占比16.4%；而于临床医师签名这一条目漏填率最高，占比10.5%。针对此，在实际工作中，应从病案首页填写流程合理化、质控流程规范化；强化培训；病案首页信息化管理；创建手术分级标准等四方面着手，优化新版住院病案首页管理工作。

参考文献

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