青海藏区医院开展腹腔镜手术的体会

李正强

【摘 要】目的：总结我院开展的腹腔镜手术，探讨在偏远地区医院开展腹腔镜手术的特殊性。方法：回顾我院应用电子腹腔镜行腹腔镜手术患者1286例，顺利完成手术，其中中转开腹手术3例。结果：1286例腹腔镜手术中，除3例手术中转外，1283例顺利完成，全部手术均治愈，无明显并发症发生。结论： 偏远地区医院开展腹腔镜手术是可行的，但也有其特殊性和不同性。

【关键词】藏区基层医院；腹腔镜；手术；特殊性

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01

腹腔镜手术在省会地区及州市二、三甲医院广泛用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病，目前腹腔镜手术在大医院广泛普及并且非常成熟，同时边缘地区医院也逐步引进腹腔镜，大量临床实践证明，经过充分技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜手术已被证实是最少发生并发症的微创手术。下面通过我院开展腹腔镜手术的经过，谈谈边缘地区医院开展腹腔镜手术的特特殊性和不同性。

1 临床资料

1.1 一般资料：我院自2014年7月引进德国史托斯电子腹腔镜系统30°镜，至今已开展腹腔镜手术1283例，其中阑尾切除术586例，胆囊切除术687例，胆总管探查胆道镜取石8例，胃穿孔修补术5例。本组1286例，男592例，女694例；年龄8—78岁，平均46岁。

1.2 治疗方法：腹腔镜阑尾切除术采用阑尾系膜用Hem-o-lok夹闭或用双极电凝止血，阑尾根部用Hem-o-lok夹闭+7号丝线结扎或缝扎。腹腔镜胆囊切除多采用三孔法，胆囊管及胆囊动脉用Hem-o-lok夹闭，胆囊自胆囊床用电钩剥离。腹腔镜胆总管探查采用4孔法，常规切除胆囊后，在胆总管用电凝钩纵行切开经胆道镜取石后，放置T型乳胶引流管后缝闭胆总管。腹腔镜胃穿孔修补采用3孔法，冲吸净腹腔漏出液和积脓后，用可吸收线缝闭破裂孔并将大网膜覆盖。1283例腹腔镜手术术后恢复良好，全部治愈。腹腔镜中转开腹3例，1例为腹茧症患者，1例为Mirizzi综合症，1例为十二指肠穿孔缝合困难。

2 讨论

青海藏区医院开展腹腔镜手术困难很多，农牧民对该技术一无所知，患者信任度低。我院经过努力开展1286例手术，未发生明显的手术并发症，现在我县农牧民得到广泛好评。说明在藏区基层医院进行腹腔镜手术是可行的。

腹腔镜手术具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、美观等优点，成为治疗普外科疾病的首选术式，已被广泛推广使用。随着腹腔镜设备及器械的改进及手术医生技术水平的提高，近年来手术并发症明显降低，但是边缘地区开展腹腔镜手术又有其特殊性和不同性。但我认为开展初期强化基本功的训练及手术人员协调配合，严格选择病例及手术适应症，手术过程中通过正常生理间隙进行解剖，不急不躁仔细操作是降低手术并发症的关键。边缘地区普外科腹腔镜手术具有以下特殊性与不同性。

2.1 病例的特殊性与不同性 首先，我州县广大农牧民自我保健意识薄弱，加之经济条件相对贫困，对待自我疾病是能拖就拖，不愿在疾病早期前來救治，最终导致常见病的胆囊结石、阑尾炎以急性炎症期、化脓穿孔及病程长粘连较重病例较多，增加了腹腔镜手术难度。其次，由于文化水平的限制，广大患者对腹腔镜认识不足，认为腔镜手术不彻底，术后并发症较多，也导致腔镜手术推广受限。

2.2 相应手术护士和手术人员配合协调 手术设备的调试和器械的应用掌握是顺利开展手术，预防并发症的保障。我们在手术实践开展初期经常遇到机器出故障，冲洗不顺利，不能有效冲洗，穿刺器械漏气，不能维持有效气腹，图像模糊，助手与主刀不能协调配合等。这就要求早期开展LC手术组相对固定，熟悉手术设备及器械的性能，同时，术后回顾手术过程，总结手术经验，缩短学习过程，快速提高。

2.3 严格掌握手术适应症 腹腔镜的手术适应症不仅取决于病人的全身及局部条件，还取决于手术者的技术熟练程度、经验教训和认识不同有关。故一般而言，只要术中能分离和解剖胆囊三角而不损伤胆总管，大部分病人可行腹腔镜。但作为基层医院开展早期应严格掌握手术适应症，选择病例先易后难，开展初期要选择病程短、估计粘连不重、非胆囊炎急性发作期、或胆囊息肉样病变等相对容易手术的病例，随着手术经验及技巧的提升，逐步扩大适应症。

2.4 手术技巧 在处理急性化脓性胆囊结石并颈部嵌顿患者时，分离周围组织粘连后行胆囊减压，以便显露胆囊三角，切勿早期强行牵拉胆囊，以防嵌顿结石回纳胆囊，导致脓性胆汁流入胆总管术后发生化脓性胆管炎。对待病程较长，胆囊三角粘连致密病例时，以电凝钩由远至近、由浅至深缓慢分离，不宜用分离钳钝性分离，以免加重局部出血导致解剖不清增加手术难度；也可采用逆行胆囊切除，至胆囊管后切除胆囊。化脓性阑尾炎穿孔并形成周围脓肿患者，以腹腔镜冲吸器头部钝性分离，有脓液流出时吸净后用少量甲硝唑注射液反复冲洗脓腔，取出粪石后再行阑尾切除术；如阑尾根部坏疽较重时局部行8字缝合后将大网膜缝扎覆盖。术后均需妥善放置引流管并密切观察引流液。

2. 5 中转开腹 遇到出血不止、解剖关系不明、怀疑胆管结石或胆管损伤、疑似胆囊癌等胆囊特殊病变时，要果断及时中转开腹，切忌过于自信而造成严重后果，导致腹腔镜技术不能顺利开展。

总之，藏区基层医院开展腹腔镜手术，只要耐心细致的向农牧民患者讲解清楚该手术的有利与弊端，术者强化基本功的培训，严格按照一定的手术适应症选择合适的病历，应用正确的手术方法，也是能成功的，腹腔镜手术值得在藏区基层县级医院推广。