乳腺癌保乳术后瘤床同步整合补量调强放射治疗的优势

左小坤

【摘 要】目的：比较常规切线野计划与SIB- IMRT计划的靶区剂量学差异。方法：在CT定位下对乳腺癌保乳术后46例患者应用SIB- IMRT全乳腺调强放疗，并将同一病例的调强放疗计划与常规放疗计划相比较，分析其剂量学差异，评价靶区剂量覆盖率和保护周围正常组织方面的作用。结果：本组两种计划的靶区覆盖率V95%均相似，无统计学意义（P>0.05）。同时SIB- IMRT计划PTV中V100%、V105%、V110%的平均值与常规计划相比有显著性差异（P=0.00）。 與常规计划相比，SIB- IMRT计划能显著减少OAR的照射剂量，各指标在两组之间比较差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论：乳腺癌保乳术后SIB- IMRT对靶区提供均匀、标准的剂量，肺和心脏受量减少，而不影响周围组织，急性毒副反应减轻，长期随访美容效果满意。

【关键词】乳腺癌；保乳术后；同步整合补量调强放射治疗；优势

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01

放射治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，保乳术后行放射治疗，可以使局部复发率从34%～43%下降到6%～11%。我院从2012年7月～2016年12月在CT定位下对乳腺癌保乳术后46例患者实行瘤床同步整合补量全乳腺调强放疗（SIB- IMRT），并将同一病例的调强放疗计划与常规放疗计划相比较，分析两种技术的剂量学差异，评价SIB- IMRT在提高靶区剂量覆盖率和保护周围正常组织方面的作用，取得了满意的疗效.结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年7月至2016年12月，我院收治的46例保乳术后患者，发病年龄36—68岁，平均年龄50岁，卡氏评分（Kamofsky，KPS） >70。根据病史资料，原发左侧乳腺25例，右侧乳腺21例；导管内癌6例，浸润性导管癌40例；按照AJCC-UICC2002临床分期， I期与ⅡA期分别为19、27例。所有患者术前均符合保乳手术治疗适应证，术后病理均证实为乳腺癌且手术切缘无残留，脉管无癌栓，腋淋巴结无侵犯，术后病理分期为0一ⅡA期（Tis一T2NOMO）。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备： 瓦里安Clinac CX数字化控制放射治疗直线加速器、DX/i医用螺旋CT机、LAP可移动式激光定位灯、Eclipse三维治疗计划系统、ARIA放疗局域网络系统、调强用剂量分布图检测仪MapCheck1177、MED-TEC乳腺托架。

1.2.2 方法

1.2.2.1 摆位固定及模拟CT扫描 仰卧于乳腺托架上，在患者体表瘤床瘢痕处放置铅丝标记，以乳腺皱褶下2cm的双侧腋中线、体中线为标志点，做定位标记，并放置金属定位标记，然后在螺旋CT下进行螺旋扫描，扫描层厚0.5cm，扫描前嘱患者平静呼吸。扫描范围自甲状软骨上缘到肝脏下缘，以完整包括全部邻近正常组织器官如肺、心脏、肝脏、对侧乳腺等。模拟CT图像经放疗局域网传输至TPS计划系统。并将同一病例同时作调强放疗计划与常规放疗计划设计。

1.2.2.2 常规计划设计 采用两切线野常规加楔形版的传统方式进行全乳照射，调整机架角，使射野内侧端平齐，依靶区走向适当调整准直器角度，然后用铅门准直，照射野乳腺外界放开1.5 cm，加15 度楔形板照射。 照射计划处方剂量为：剂量50Gy/25次，1次/d，5d/周，共25次。之后9 MeV—12 MeV电子线瘤床放疗10GY，每次2GY，共5次。

1.2.2.3 SIB- IMRT勾画靶区及计划设计 乳腺SIB- IMRT是指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式，该方式需同时规划两个靶区，即瘤床和全乳照射靶区。选用6 MV X线连续照射。瘤床分割剂量为2.15 Gy/次，其他靶区则给予常规剂量分割即1.8 Gy/次，5次/周，共28次。

1.2.2.4 计划评估和比较指标 PTV：至少接受相应处方剂量水平的照射体积百分比V95%、V100%、V105%、V110%；；危机器官（OAR）：心脏的Dmean和接受30 Gy照射的体积百分比（V30）；同侧肺接受20 Gy照射的体积百分比（V20）、双侧肺平均剂量；对侧乳腺的平均剂量，肝脏的平均剂量。

1.2.2.5 统计学方法

用SPSS11.0软件对两种计划剂量学差异行两两均数的配对p检验。

2.结果

2.1 两种计划的靶区剂量学比较

本组两种计划的靶区覆盖率V95%均相似，各组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但SIB- IMRT计划V100%的平均值在4.0%，V105%的平均值在1.0%，V110%在0.5%，而常规计划V100%的平均值在30.8%，V105%的平均值在30.4%，V110%在8.5%，两种计划相比有显著性差异（P=0.00）；

2.2 两种计划的OAR剂量学比较

与常规计划相比，SIB- IMRT计划能显著减少OAR的照射剂量，SIB- IMRT计划心脏V30的平均值在1.0%，心脏平均剂量4.95Gy，而常规计划心脏V30的平均值在7.2%，心脏平均剂量6.7Gy，在两组之间比较各指标差异均有统计学意义（P均<0.05）。同常规计划相比SIB- IMRT计划使得患侧肺V20下降了2.16%（22.34%：20.18%，P<0.05）， 肝脏平均剂量下降了6.19Gy（7.23：1.04，P<0.05）。

3.结论

全乳腺照射多采用以切线野为主的照射技术，获得了较好的局控率和美容效果 但随着长期生存率的提高，放疗照射对肺和心脏的长期影响越来越受到关注，切线野已不能满足临床的要求[1]。

有研究顯示剂量均匀性对放疗后乳腺美容问题有显著的影响，全乳SIB- IMRT技术在理论上将减少高剂量区引起的乳腺局部皮肤和腺体组织的纤维化，获得更好的长期美容结果[2-4]。本研究比较了常规切线野计划与SIB- IMRT计划的靶区剂量学差异，显示二者具有相同的靶区覆盖率，两种计划的靶区覆盖率V95%均相似，各组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。SIB- IMRT计划V100%、V105%、V110%的平均值与常规计划相比有显著性差异。提示SIB- IMRT可使剂量均匀性得到明显的改善，从而改善了放疗后乳腺的美容效果。

心肺等脏器的晚期放射损伤是影响早期乳腺癌患者长期生存的重要因素[5]，本组SIB- IMRT治疗乳腺癌患者，心脏的平均照射剂量和心脏V30均有明显下降。显示SIB- IMRT技术能在保证靶区覆盖率和均匀性的基础上降低心脏的受照射剂量，将会降低心脏并发症的发生率。

放射性肺损伤是乳腺癌放射治疗中另一重要的非致死性放射并发症，其主要与肺的照射剂量和照射体积有关。V20作为评价三维适形治疗计划、预测放射性肺炎（RP）（≥2级）发生率的指标己得到了普遍的认可。本组SIB- IMRT中患侧肺的V20、平均剂量均减少显著，表明SIB- IMRT在某种程度上降低放射性肺炎发生的概率。

综上所述，乳腺癌保乳术后瘤床同步整合补量调强放射治疗，对靶区提供均匀、标准的剂量，肺和心脏受量减少，而不影响周围组织，急性毒副反应减轻，长期随访美容效果满意，是一种较好的治疗方法，值得在临床推广。

参考文献

韩宝山，张黎，乔丽，等.乳腺癌保乳本后全乳放疗三种计划剂量学比较分析.中国当代医药，2012，19，4：7-9.

Hong L，Hunt M，Chun C，et a1.Inensity modulated trangential beam irradiation of the intact breast.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1999.44：1155—1164.

Coles CE.Moody AM，Wilson CB.et a1.Reduction of radiontherapy—induced late complication in early breast cancer：the role of intensity.modulated radiation therapy and partial breast irradiation.Clin Oncol，2005.17：16-24.

Moody AM，Mayles WP，Bliss JM，et a1.The influence of breast size on late radiation effects and association with radiotherapy dose inhomogeneity.Radiother One01.1994.33：106-112.

EarlY Breast Cancer TrialistCollaborative Group.Favourable and unfavourable effects on long term survival of radiotherapy for eary breast cancer：an overview of the randomized trials.Lancet，2000.355：1757-1770.