急性心肌梗塞并Stanford B型主动脉夹层1例

林丽雅　林婷婷

【摘 要】报道1例急性心肌梗塞合并Stanford B型主动脉夹层患者的病例。对该患者的诊断治疗的过程进行描述，并做相应的讨论分析。

【关键词】冠脉病变；Stanford B型主动脉夹层；腔内修复

Abstract Objective：Report of 1 cases of acute myocardial infarction with Stanford B were active when the sandwich.The process of the treatment of the patients judgment is described and the corresponding discussion and analysis are made.

Key words： Coronary；Stanford type B aortic dissection；Endovascular repair

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01

1 病例

患者，男，1948年生，2015年8月23日因突发胸痛90分钟被阳江市人民医院收入院。既往史：20年前有心肌梗死病史，未规律予冠心病二级预防处理；有高血压病史2年，收缩压最高达160mmHg，平素不规则控制血压及用药；有高血脂病史多年，具体数值不祥，平素不规则服用辛伐他丁控制血脂；吸烟史20余年，抽水烟，戒烟20年。查体：神清，BP120/85mmHg，HR75bpm。心肺未闻及异常，腹软，无压痛，肠鸣音正常。入院后行冠脉造影术，结果示：左主干及左前降支近中段弥漫性钙化，左主干狭窄50%，左前降支近段狭窄60%，左前降支于发出第一大对角支后狭窄95%，左回旋支全程弥漫性狭窄70%-99%，右冠脉全程弥漫性狭窄60%-85%（图1）。因病人家属反对，暂不行PCI治疗。入院后完善胸片检查提示：左上纵隔影增宽。于8月28行主动脉CTA检查提示：1主动脉弓步-降主动脉-胸主动脉-腹主动脉管壁环形及新月体形增厚，内壁局部见龛影，考虑壁内血肿合并穿通性溃疡。因病人病情复杂危重，于8月29日转诊到广东省人民医院就诊，入院后完善各项检查，给予吸氧、心电监护予控制血压及心室率、低分子肝素抗凝治疗，8月31日行上腹主动脉、腹主动脉、下腹部主动脉螺旋CT平扫+增强显示主动脉弓左锁骨下动脉起始部以远至腹主动脉腹腔干水平管壁周围见环形或新月体形增厚，其内见广泛血栓形成，局部见对比剂充盈并与主动脉管腔相通，紧邻左锁骨下动脉起始处主动脉弓降部管腔局部呈瘤样扩张，管腔最大外径约67mm，受累节段长约43mm，左锁骨下动脉、左颈总动脉及头臂干未见受累。9月9日冠脉造影示：左右冠脉起源未见明显异常，LM狭窄40%，LAD中远段狭窄80%，LCX中段狭窄70-80%，RCA近中远段弥漫狭窄70-80%，于LAD及LCX病变处各植入一枚支架治疗，继续按冠心病二级预防，控制血压及对症治疗。患者PCI后3个月再次入院，于2015年12月10日全麻下行右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路搭桥术，术中植入 D=6mm带内环人工血管，12月11日局部麻醉，行主动脉腔内隔绝+右侧头臂干动脉支架术，术中先释放2枚主动脉带膜支架，再释放头臂干支架，术程顺利，术后康复出院。现患者术后2年，无胸痛、腹痛、心悸，无左上肢乏力、麻痹，无头晕等不适症状。

2 讨论

主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁，内膜逐步剥离、扩展、分离，在主动脉内形成真假2腔。正常的人体动脉血管由三层结构组成，内膜、中膜和外膜，三层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。根据主动脉夹层内膜破裂口的位置和夹层累及的范围，可将主动脉夹层分为DeBakeyⅠ型、DeBakeyⅡ型、DeBakeyⅢ型共三种，DeBakeyⅠ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。DeBakeyⅡ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。DeBakeyⅢ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型.其中DeBakeyⅠ型及DeBakeyⅡ型称为Stanford A型，DeBakeyStanfordB型（图2）。如下图

主动脉夹层是心血管疾病中最致命的重症之一，夹层发生后，主动脉外膜将单独承受血液压力，随时会发生破裂，一旦破裂后果不堪设想，因此主动脉夹层的死亡率非常高。急性A型主动脉夹层病人一周内死亡率高达70%-80%，Stanford B型患者死亡率较Stanford A型为低，但一月内死亡率超过10%，高危患者可超过70%[1]。

该患者为慢性主动脉夹层、壁内血肿、穿透性粥样硬化性溃疡，夹层管腔最大直径达67mm，当主动脉最大直径超过55mm时，不良事件（破裂，死亡）的风险超过择期手术的风险。但由于患者合并有复杂严重的冠脉病变（三支病变），经由心外科、心内科医师会诊商议后，建议先处理冠脉病变，对病变LAD及LCM处各植入一枚支架治疗，待3个月后心脏情况比较稳定后再择期行胸主动脉夹层手术。冠脉行支架治疗后，需要阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗，抗凝、抗血小板治疗可能會增加主动脉夹层恶化与破裂的风险，而主动脉夹层腔内修复术需要麻醉，冠脉病变患者存在麻醉高风险，术中可能发生严重的心脏缺血事件，权衡利弊，分清急缓后，首先解决最主要矛盾，先处理冠脉病变，先行冠脉PCI后，抗凝、降压，减心率，密切观察，不适随诊，选择3个月后心脏情况比较稳定时再进行主动脉夹层修复术。患者主动脉夹层紧邻左锁骨下动脉起始处发生，未累及左锁骨下动脉，属于DeBakeyⅢ型，即StanfordB型，如果行传统外科手术，即人工血管替换病变血管，手术创伤大、时间长，需要阻断血流行体外循环，容易出现包括神经、消化等系统并发症，死亡率高，另患者67岁，年龄〉60岁为独立危险因素，外科手术风险很大[2]；如果采取内科保守治疗，控制血压及心率，并不能封闭夹层破口，夹层还会继续扩大，患者夹层最大直径已达67mm， 当主动脉最大直径超过55到60mm时，不良事件（破裂，死亡）的风险明显增加[2]，预后不佳；最佳选择为胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）。

TEVAR是应用覆膜支架植入封闭夹层破口，隔绝主动脉血流进入夹层假腔，防治夹层破裂，同时扩张真腔，改善主动脉远端脏器供血，在国内经过10多年发展，TEVAR已经成为治疗StanfordB型夹层安全有效的微创手术[3]。本例患者夹层始发于左锁骨下动脉以远，紧挨左锁骨下动脉，如果要植入覆膜支架，支架必须要有一定的锚定区，最少需要15-20mm正常的血管壁作为支撑[4]，使支架能稳定地附着于主动脉壁，因此本例患者行TEVAR术必将覆盖左锁骨下动脉开口、左颈总动脉开口及头臂干动脉开口，因此行TEVAR前必须想法保障弓上血管血供。本例患者采用右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路搭桥术，一段人工血管分别与右锁骨下动脉和左颈总动脉端侧吻合，另一段人工血管分别与左锁骨下动脉和左颈总动脉端侧吻合，为胸主动脉的腔内修复留置足够的近端锚定区[5]。术后第二天局部麻醉，行胸主动脉覆膜支架修复术及头臂干烟囱支架血管保留术。术后造影，冠脉支架血流通畅，无明显再狭窄，桥血管通畅，主动脉支架成形良好，未见对比剂分流至支架腔外。术后患者门诊长期随诊，院外服药，随访至今，患者未曾出现心绞痛等心脏不良事件，无左上肢乏力、麻痹，无头晕等不适症状。

参考文献

范瑞新.主动脉夹层的治疗对策【J】.岭南心血管病杂志，2011，17（01）13-15.

陈纪言，罗淞元，刘媛.急性主动脉夹层的腔内修复术治疗现状与展望【J】. 中国循环杂志，2014，29（01）1-3.

刘媛，罗建芳，黄文晖，等.老年腹主动脉瘤患者冠状动脉造影的临床意义【J】.中华心血管病杂志，2011，39（01）53-56.

龚勇泉，范瑞新，罗建芳，等.主动脉弓上分流联合腔内修复治疗主动脉疾病【J】.中华胸心血管外科杂志.2016，32（12）723-727.

郑丁文，范小平，罗健芳，等.杂交技术治疗合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层【J】.岭南心血管杂志.2015，21（03）343-346.