血浆置换联合CRRT治疗急性脂肪肝1例

陈蕾　杨德孟

【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01

妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一种特有的疾病，该病的发病率低、起病急、病情变化快、致死率高，一般在妊娠28～40周发病，平均在35周左右，也有的报道在妊娠23周发病者[1]。AFLP病理特点为短时间内肝细胞大量快速脂肪变性，以黄疸、凝血功能障碍和肝功能急剧衰竭为主，同时可伴有多器官功能的损害。近年来该病发病率较前有所升高，随着对该病认识的提高，并给予及时、有效的处治，预后已有明显改善[2]。2017年5月我院收治1例急性脂肪肝合并产后出血、急性肾功能衰竭患者，现将治疗经过及体会报告如下：

1 病例资料

患者，女，25岁。因“停经36+4周，皮肤黄染伴瘙痒4天，腹痛1小时”入院。孕期顺利，4天前发现颜面部皮肤黄染，伴有皮肤瘙痒，曾于医院检查，建议查肝功能等检查，未予重视。1小时前无诱因出现腹痛，为阵发性，伴少量阴道流血，为暗红色，由院外转入。查体：体温 36.9℃，脉搏 98次/分，呼吸 20次/分，血压132/78mmHg，神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部呈纵椭圆形，耻骨联合上方见一横形陈旧性手术疤痕，浮肿（+）。产科检查：子宫轮廓清楚，子宫有压痛，可扪及宫缩，10分钟2次，持续时间15秒，宫缩有间歇期，宫高35cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，半固定。骨盆外测量：无异常。消毒阴道检查：颈管长约1cm，宫口容1指，头-3。否认遗传病及传染病病史。腹部彩超：肝区光点密集。产科彩超：晚期妊娠，单活胎，头位，胎儿存活，双顶径91mm，股骨长度66mm，胎心153次/分，胎盘位于子宫后壁，厚约33mm，成熟度Ⅱ+级，羊水指数68mm。静脉血糖2.58mmol/。血常规：白细胞总数20.06×109/L，中性粒细胞0.74，红细胞总数4.25×1012/L，血红蛋白108.0g/L，血小板总数143×109/L。凝血功能：凝血酶原时间活动度23%，活化部分凝血活酶时间78.3秒，纤维蛋白原<0.05g/L，凝血酶时间42.90秒。D-D聚体8.67ug/ml。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶108U/L，109/L门冬氨酸氨基转移酶121U/L，碱性磷酸酶922U/L，總胆汁酸112.19umol/L，总胆红素283.3umol/L，直接胆红素176.8umol/L，间接胆红素106.50umol/L，总蛋白53.6g/L，白蛋白25.5g/L，A/G 0.91，肌酐293umol/L，尿酸769umol/L。心肌酶：肌酸激酶107U/L，乳酸脱氢酶976 U/L，a-羟丁酸脱氢酶671 U/L，肌酸激酶同工酶MB 50U/L。尿蛋白阴性，尿胆红素阴性。乙肝五项等未见明显异常。

既往有剖宫产病史，故急性行剖宫产术终止妊娠，术前予氢化可的松及维生素K1治疗。术后转重症监护观察，呼吸机辅助呼吸，监测血糖、制酸、纠正低蛋白血症、预防感染等治疗。术后12小时行血浆置换，血液流速120ml/min，置换流速800ml/h，置换血浆总量2000ml，因存在AKI，全身水肿，为清除炎性介质，在不给予抗凝治疗的前提下行CRRT治疗，模式CVVH，透析参数：血液流速120ml/min，透析液流速1800ml/h，脱水量200ml/h，并根据血气分析参数进行调整。术后16小时总入量3572ml，总出量1865ml，其中尿量700ml，痰液35ml，恶露830ml，胃液50ml。术后26小时因产后出血，在局部麻醉下子宫动脉造影+栓塞术。术后第二天尿量仅340ml，肌酐 336umol/L，再次行CRRT及血浆置换，共计血浆置换12700ml，输注红细胞22单位。进行5次CRRT治疗后，尿量为0ml，反复阴道流血，子宫复旧不良，肌酐最高时552umol/L，因无尿转入泌尿内科进一步透析治疗，经过有效透析、维持内环境等治疗，在剖宫产术后第28天产妇完全恢复正常。随访1个月未出现后遗症及并发症。

2 讨论

妊娠期急性脂肪肝的病因及发病机制尚不清楚，有的学者认为可能与妊娠期体内激素变化水平有关系，从而导致线粒体脂肪氧化的关键酶失活或缺失[3]。临床表现与暴发性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症等疾病相似，诊断参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》AFLP的诊断标准[4]。AFLP的早期临床症状不典型，以初产妇、单胎较为多见，约90%患者可出现恶心、呕吐，腹痛以右上腹或剑突下明显，易误诊为消化系统疾病，得不到患者及家属的重视，易被忽视。病情发展迅速，发病后数日可出现黄疸，黄疸多为梗阻性，伴有严重出血倾向时，可有牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等，重者可出现DIC，也可出现似 “酶胆分离”。临床医师容易误诊、漏诊，当发生不明原因的产后出血、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭等，才意识到是妊娠期急性脂肪肝。

应用血浆置换是为了清除血液中的激惹因子，补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，有利于血管内皮的修复。既能清除肝、肾功能衰竭引起的代谢产物的堆积，又可以大比例的清除过量的游离脂肪酸，对肝衰竭有一定的缓解作用[5]。连续肾脏替代治疗（CRRT）可以清除部分血液中的溶质及多余的代谢产物，保持机体内环境的稳定及酸碱平衡，此法安全有效，且对血流动力学的影响较小[6]。

一旦诊断为AFLP，应根据孕妇个体化情况及时终止妊娠。无论选择阴道分娩还是剖宫产手术，都有发生产后出血及凝血功能障碍的风险，因此在术前可给予补充凝血物质的治疗，以减少产后出血、DIC的发生。经阴道分娩可能发生以下风险：①加重了肝肾功能的损害；②产程时间长，孕妇体力大量被消耗，导致宫缩乏力，加上合并凝血功能障碍，故容易发生难以控制的阴道大出血；③增加了软产道损伤机会。因此剖宫产为首选分娩方式[7]。

针对该患者纤维蛋白原减少，低血糖，血胆红素升高，尿胆红素阴性，转氨酶升高，腹部彩超：肝区光点密集。诊断AFLP明确，合并疤痕子宫，入院时有产兆，孕周已36+4周，估计胎儿存活率高，故行急诊剖宫产术终止妊娠。入院时纤维蛋白原<0.05g/L，已合并有肝肾功能的损害，术中补充凝血因子及纤维蛋白原，给手術创造有利条件。术后早期进行血浆置换，虽然仍发生产后出血，但给予介入栓塞治疗后，并未发生凝血功能障碍。术后严密观察和护理，动态监测尿量及肾功能，适时给予CRRT，患者经过少尿期-无尿期-恢复期的过程，并康复出院。

综上，AFLP早期不易诊断，容易漏诊，建议加强宣教，增强孕产妇的意识，定期产检，以便及时发现前驱症状，争取做到早发现、早治疗，以免耽误治疗时机。现在的医学模式，不再是单学科、单病种医疗体系；患者亦不再是单一的个体，针对同一疾病的患者需个体化治疗，同时还需要多学科、多专业会诊的综合治疗，血浆置换及连续肾脏替代治疗（CRRT）对治疗急性脂肪肝效果显著。

参考文献

Wang HY，Jiang Q，Shi H，et al.Effect of caesarean section on maternal and foetal outcomes in acute fatty liver of pregnancy：a systematic review and meta-analysis[J].Sci Rep，2016，6：28826.

代希娥，王婷婷。妊娠期急性脂肪肝1例报告【J】。中外女性健康，2014，10：164。

Gutierrez JC，Balmaseda E，Gil E，et al.Acute fatty of pregnancy and neonatal long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase （LCHAD） deficiency[J].Eur J Pediatr，2009，168（1）：103-106.

曹泽毅.妊娠期急性脂肪肝.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：499-500.

王青青，白小艺，侯红瑛.血浆置换在治疗妊娠期急性脂肪肝中的应用价值〔J〕.中华产科急救电子杂志，2014，30（3）：196.

于艳，郑昊林，马峰，等.血浆置换联合连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗妊娠期急性脂肪肝伴急性肝肾功能衰竭〔J〕.临床军医杂志，2016，44（7）：670-673.

王静，李增彦.妊娠期急性脂肪肝及其临床诊疗分析[J].国际妇产科学杂志，2013，40（2）：171-173.