医改背景下医院药品采购环节内部控制研究

杨亮亮

【摘 要】 在医改大背景下，运用内部控制理论，对J医院药品采购环节的内部控制体系构建进行了研究。同时从内部审计的角度，紧紧围绕医院的风险关键点，研究内部审计对医院药品内控管理起到的作用。内部审计肩负着评价和改进的责任，其参与到组织的内部管理中，遵循内部控制的整体要求，发挥内部审计的监督和评价作用，以此改进医院内部控制中的薄弱环节，促进医院健康、稳定发展。

【关键词】 药品采购； 医用耗材； 内部控制； 内部审计

【中图分类号】 F253.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）08-0133-04

一、引言

随着我国医疗卫生事业的发展，卫生体制不断深入改革。2009年3月17日中共中央、国务院发布了关于医药卫生体制改革的一系列建议和方案。新医改以公立医院的运行体制改革为重点，主张公立医院发扬其公立的特征，在以患者为中心的基础上，加强服务及护理环节，全方位、有重点地、多层次地落实对药品价格的改革[1]。医药制度改革不但可以实现医疗和药品的区分，更会取缔公立医院额外的药品提成，从而公立医院的收入将会呈现出大幅度的向下趋势并成为无法弥补的缺口；新的医药机制将会提升医护人员的责任感并有效减少他们对额外医药提成的依赖和依附感；新医改还强调服务与技术双向提升，如何做好成本、技术与服务质量三者有机统一对公立医院经济管理提出了很大的挑战[2]。

在当前我国医疗体制改革不断深入的背景下，医院应当顺应趋势、与时俱进，积极提升管理水平。内部控制是企业管理中的一种系统和成熟的理论，然而在实际发展中，诸多因素导致了医院并没有将内部控制完全地贯彻落实到实际操作中，当前我国医院的许多高层管理人员本身从与医疗技术相关的专业毕业，注重对专业技术的提升，却往往忽视了对医院运营的控制活动的优化，对内部控制建设不重视，从而制约了内部控制所发挥的积极作用，降低了医院整体的管理水平[3]。在医院管理体系中，药品采购环节作为涉及内外部人员多、涉及金额巨大、流程时间长的环节，存在着诸多风险，供应商与采购人员勾结、医生收取巨额回扣、开药过度等情况极易发生且难以控制，与此同时，当前我国医院整体支出呈现逐年显著上升趋势，医院物资成本控制对于医院总体营运成本节约起着关键作用，医用耗材、药品是医院物资中最重要的组成部分，如何降低其管理成本直接影响着医院营运效率的提高，因此，对药品采购环节的内部控制体系进行研究是迫切而必要的[4]。

二、J医院药品采购内部控制现状

（一）J医院概况

J医院是一所以骨科和烧伤科为重点的三级甲等综合医院，覆盖了内科、外科、妇产科、五官科、皮肤性病科、中医科、中医正骨科、针灸科等科室。在编人员约3 000人，设有医技科室54个，管理部门3个，职能处室20个。到2016年，医院设置开放床位500张，全年药品采购金额约3 000万元，自新医改推行以来，药品的年销售金额达到5 500万元，药品采购与销售金额均由原来的连年增长逐渐转变为与上年持平的状态，在三年内保持着2%～3%的小幅度递增，药品的销售金额占医院总体收入的1/3以上。

（二）J医院药品采购内部控制现状

经过多年的发展，J医院的各项制度都在不断完善，管理体系也逐渐优化，但是目前，J医院的药品采购内部控制具体制度还未形成，只是具有《物资管理制度》和《药品采购招标管理办法》两项规定，以及一套常规流程。

医院对药品采购实施公开招标采购，每半年进行一次，将医院未来半年内所需药品信息发布给供应商，供应商提供各厂家报价后，由医院选择厂家，具体流程为：院长与采购相关负责人根据医院药品需求汇集成申购单，联系各供应商就价格、质量、供应时间等进行商讨，选择质优价廉的供应商供应货品；确认供应商后将与之签订明确规定了药品价格、质量、时间等信息的供应协议，协议交由药剂科、药库和财务科备案，便于验收和结算（见图1）。财务部门每季度对市场行情进行了解、汇总，形成文件交给院长，遇到药品价格变动剧烈的情况，即拟定对原采购计划进行修改或重新制定，同时将变化情况通告药剂科、药库和财务科。

在人员职责上，当前J医院实施责任人负责制，采购决策人为院长，其对药品的种类、数量、质量等进行决策；财务负责人则起到监督的职责，对院长的决策进行监督；药剂科负责人则依据院长的决策进行采购；股东会的各监事也有监督采购的职责。同时，医院的各中层及以上管理人员可以随时推荐优质供应商。当前J医院为便于管理，将采购环节分到药剂科、药库和财务科进行。

三、J医院药品采购环节的内部控制体系构建

通过上文分析可知，当前J医院药品采购主要包括三个环节：计划-采购-结算。首先，由药剂科的相关采购人员根据实际临床药品的需求以及储存情况，确立药品实际采购的计划，在原则上相关的采购计划要半个月制定一次，在经过本部门领导或者主任的审核之后，上报给医院相关的管理部门，经由相关领导的审批，予以执行；然后，药剂科严格按照相应的采购计划执行药品采购；最后，财务部门严格按照结算的流程执行结算。基于此，以下对J医院药品采购环节风险点进行分析：

（一）J医院药品采购风险点及防范措施

药品采购环节可能存在的风险以及针对风险提出的相应措施如下：

1.添加新药进入医院基本药物采购目录风险：为了防止确定采购品种的人员与药品供应商存在直接或间接利益关系，新药报送工作由医院医务处集中接受处理，其次医务处对收到的药品采购审批表进行整理，并把整理好的审批表送到相关的专业科进行审批，当该专业科的主任签字以后，再把申请表送到医院的药剂科；然后药剂科针对医院对新药的需求量提出自己的初审意见，再经过医院的药事管理委员会进行复审；采購新药不能规定某个药品生产厂家，要通过药事管理委员会进行详细的讨论来决定。这样有效遏制了药品品种随意进入医院基本药物采购目录的风险。

2.紧急外购药品风险：紧急情况下，临床需要使用一些《医院基本用药目录》中没有的药品时，不能依据常规的新药采购流程来采购药品。此时，需由临床专业主任申请单次紧急进药，用药量只限一份量采购；科室主任对进药数量进行监督，然后再通过药剂科进行审查，最后在通过医院的领导层以及药事管理委员会进行讨论审批以后才能采购所需要的药品。当药品到达以后，对该药提出申请的单位应该及时一次性领走所采购的药品，在该药使用以后还需要到药事管理委员会对该药的使用情况进行备案。

3.药品招标工作存在的商业贿赂风险：有些药品生产厂家对医院采购药品的人员进行行贿，为了防止这种情况，药品采购委员会成员需书面承诺不接受任何方式的商业贿赂。从委员会中抽签选取一定数量的成员成立招标小组负责药品的采购招标工作，对采购的新药的信息应该发布在医院的官方平台上，这些信息应该包括药品通用名、剂型、规格、厂家、价格、数量，从而使医院所有的员工对上述信息进行监督。招标药品采购小组应该公开所需要采购的药品以及签订的承诺书，并设立公众举报热线和举报信箱，主动接受院内院外人员的监督。同时，如果采购的药品出现了问题，药品采购小组的组长需要承担直接责任，而负责药品采购的副院长要承担间接的责任。

4.验收的药品与合同标的物不符的风险：当采购的药品到达以后，药房的工作人员应该立即对药品进行核对检查，如发现异常，立即停止验收入库工作，然后立即向药剂科进行汇报，在向药事管理委员会汇报并经过其审批以后，停止对该药的采购。

5.药品质量风险：当药房的工作人员在对采购的药品进行检查时，如果发现质量有问题，应该拒绝该药品入库，并向上面进行汇报。同时采购人员应该终止与这样的生产商合作。

在下次采购药品之前，如果上一次采购的药品存在药效不好，或者药品使用数量有出入的情况，可以采取一定的措施淘汰该药品：对于需要淘汰的药品要经过严格的审批才能淘汰，需要通过专业的医务人员进行讨论研究，以及超过三位医务人员的签名和专业科室主任的签名，撰写一个书面的审批表，再由药剂科和药事管理委员会进行审批。医院应该每个月对药品的使用量进行统计，如果统计得出一种药品的使用量连续两个月都是规定使用量的120%时，应该立即向医院主管领导反映这一异常情况，经过药剂科的调查审批后向药事管理委员会进行汇报，经其审批后，在药品采购期内不再采购这种药品。

（二）J医院药品采购流程建立

医院的药剂科应当拟定一个科学规范的药品采购制度，这个采购制度需包含药品采购的详细流程，包括采购药品所涉及到的相关部门以及对药品采购的审批权、招标计划、紧急情况下对急需药品的采购、药品出入库登记管理、對采购的药品进行检查验收等（见图2），这个药品采购制度成功地解决了采购中存在的一些问题，能够给医院对于药品采购的管理提供方便。

1.J医院集中招标药品采购流程

本文构建的J医院药品采购流程简单总结如下：流程图可以归纳为以下四个方面：医院的药剂科主要负责对医院所需要的药品进行采购，而且采购的药品不能超出药事管理委员会所规定的那些药品。首先对药品供应进行遴选；其次集中招标采购的药品，药剂科可以在药品集中采购交易平台购买所需的药品；如果合同中标了，那么在经过医院领导同意后，药剂科可以与中标公司签订药品采购合同进行采购；然后，在药品采购完成后对药品进行检查，收入药品库；最后通过医院的多级审查以后，对所购买的药品进行结算。

2.J医院基本药物供应目录遴选流程构建（见图3）

四、J医院药品采购审计体系构建

医院内部审计承担着药品和医用耗材等医院物资管理工作的监督重任。伴随着医院药品和医用耗材使用量的不断增加、品种的不断增多，药品和医用耗材在医院成本管理中的地位不断提升[5]。通过加强药品和医用耗材物资管理的审计监督，加强对药品和医用耗材采购、领用、保管过程中各个环节的审查和分析，有助于规范药品和医用耗材管理，有效防范医院风险，降低资金投入风险，加强医院内部的有序管理。

（一）药品需求和采购计划审计

首先需要对药品需求进行审计，需要审查医院各个科室的接诊数量、用药种类、数量等基本情况，如果有新药品的需求，则需科室负责人额外提出并上报。继而进行采购计划审计，上文中提出建立J医院的药事管理委员会和集中招标商品采购委员会，药品采购计划编制后递交两个委员会进行讨论，需对其中的药品采购数量、采购时间、采购目标、物流计划、使用规划、资金规划等进行详细审计，对计划与需求的契合度、计划的可行性进行研究；接着针对采购计划中不完善的、偏离实际的部分进行调整，修改后的计划需再次审计后再确认。

（二）药品采购合同的审计

药品采购需要审核医院对药物供应商的筛选确定过程是否符合要求，然后进一步对药物供应商的从业资格、供货能力、药物安全质量、公司的生产力以及经济条件等进行审核。审核者在审核双方所签药品购买协议时，不仅需要了解供应商是否履行合同规定，比如供应药品的质量以及数目是否与合同要求相符，医院采购药物者是否依据合同协议支付款项，如果付款金额与合同不一致，是否在规定的时间内予以解决，采购人员是否拒绝支付与合同不符的款项，而且需要认真检查药品采购者是否把订购合同有序整合，将来有据可查。

药品采购合同审计中重点关注合同中报价单是否漏填某项指标、价格规定是否符合标准、申报的流程是否符合要求等。首先，对《医院采购价格申报表》进行相关核查，查看申报表是否存在相关项目的缺失，比如药品名称、数目、使用要求以及供应商等；其次，对供应商的报价进行审查，看其是否合理，并对价格的收集工作进行核查，查看其是否准确、有效、及时，价格的确定是否合理，最终确定的价格是否正确无误。重点关注药品的价格申报是否合理，有没有虚假报价、乱抬价格情况的出现，有没有进行价格的相关比较和同种价格药品质量的比较，审查所报价格的规范性。

（三）药品采购计划实施情况的审计

药剂科每半个月做一次药品采购计划，有些药品会根据临时需求随要随采购。药品采购计划应充分考虑常用药品的正常储备，药品的周转率一般小于10天，都能满足药品的周转时间。药剂科应对每次采购计划都做详细记录。

审计人员定期检查药品采购计划，检查药品储备与采购供应制度的执行情况，是否按照采购计划实施。抽查计划采购的药品是否包含在“药品处方集”和“基本用药供应目录”中。审计关注药品验收、入库、计量、价格和货款支付等业务执行是否符合制定的采购计划，主要审查药品采购工作是否按批准价格购入、是否按计划数量采购、是否按要求执行仓库存放保管。

通过对比采购计划与实际入库情况，算出差额，分析差额产生的原因。审计人员与药剂科室及时沟通审计结果，对采购计划提出改进措施。

五、研究结论

J医院药品在采购环节已制定了基本的流程，各相关部门、科室通过日常工作的开展，各自发挥职能，初步达到了管控药品风险的效果。同时，J医院结合本单位实际，结合药品物资的特点，拟定内部审计工作重点，开展药品内部审计工作，发挥了监督效能，从另一个侧面为J医院药品和医用耗材等物资风险防控系统作用的发挥提供了保障。

【参考文献】

[1] 余勇晖.以基本医疗服务均等化为目标的公立医院内部控制体系构建[J].经济体制改革，2015（4）：129-135.

[2] 张桦林，高国顺，刘洋.县级公立医院“取消以药补医”补偿机制的现状研究——以山西省第一批34个综合改革试点县为例[J].卫生软科学，2015（2）：34-38.

[3] 王振宇，蔡战英.药品零差价政策对省级医院财务状况的影响及对策[J].卫生经济研究，2015（5）：47-52.

[4] 余廉，范慧明，蒲瑞球.公立医院医用物资采购内部控制有效性探讨[J].会计之友，2015（24）：91-93.

[5] 陈丽云.基于政府采购法实施条例的公立医院政府采购业务内部控制探讨[J].中国卫生经济，2015，34（8）：87-89.