超声心输出量监测仪在脓毒性休克患儿中的应用

沈 君，杨好妹

(广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊室，广州 510120)

心输出量(CO)的测量对危重患儿心血管评估及血流量检测非常重要[1]。脓毒性休克是临床常见的危重症，其病理生理基础是有效循环血量减少，引起组织、器官灌注不足，是导致儿科急诊和PICU患儿死亡的重要原因。故CO的测量对脓毒性休克患儿极其重要。成人患者可以通过肺动脉导管(PAC)来检测CO，但是该技术应用于患儿会增加其并发感染、血栓形成、栓塞等风险。因此，PAC不适用于病重患儿CO的检测[2]。

超声心输出量监测仪(USCOM)是一种基于连续波多普勒超声的非侵入性、无创性CO检测仪[3]，其效果已经在成人患者及动物实验中得到证实[4]。目前USCOM在脓毒性休克患儿中应用的研究较少，本研究使用USCOM检测脓毒性休克患儿CO，旨在评估USCOM在脓毒性休克患儿中的应用价值，为该病提供一种准确、无创、床旁连续性的血流动力学监测技术，更好地指导儿科急诊医护人员的诊治。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2015年11月至2016年10月广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊室收治的确诊为脓毒性休克的患儿共82例。所有患儿均符合儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)中的诊断标准[5]。治疗方案经患儿监护人知情同意并签署知情同意书。排除标准：心律失常者；腹腔内高压；氧合指数<100 mmHg(13.3 kPa)；心功能不全者(左心室射血分数<40%)；严重的瓣膜疾病及肺动脉高压者[6]。使用随机数字表法将82例患儿分为：USCOM组与对照组，每组各41例。

1.2 治疗方法

所有患儿均确保气道畅通、给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗、液体复苏、继续和维持输液、血管活性药物、积极抗感染治疗、控制血糖、镇痛、营养支持等常规治疗[5]。USCOM组除常规治疗外，还予USCOM监测CO，根据CO值调整补液量及血管活性药物剂量。

1.3 观察指标

分析2组治疗前患儿的年龄、性别组成、体温、心率、呼吸、平均动脉血压(MBP)、血糖、pH值、乳酸(Lac)值及C反应蛋白(CRP)；检测液体复苏第0、3、6小时USCOM的组CO；比较2组液体复苏第0、3、6小时的体温、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP及输液量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前基线资料比较

2组年龄、性别组成、体温、心率、呼吸、MBP、血糖、pH值、Lac值、CRP值比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗前基线资料比较

2.2 USCOM组液体复苏治疗第0、3和6小时的CO值比较

USCOM组在液体复苏治疗第0、3和6小时的CO值分别为(2.03±2.01)、(2.30±2.15)和(2.41±2.14)L·min-1，与第0小时的比较，第3小时和第6小时差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 2组液体复苏第3小时所测指标比较

如表2所示，USCOM组在液体复苏第3小时患者乳酸值低于对照组(P<0.05)，而pH值、输液量高于对照组(均P<0.05)。2组体温、心率、呼吸、平均动脉压、血糖、CRP比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 2组液体复苏第3小时所测指标比较

如表3所示，USCOM组在液体复苏第6小时患者平均心率、呼吸、乳酸值低于对照组(均P<0.05),pH值高于对照组(P<0.05)。2组体温、平均动脉压、血糖、CRP、输液量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 2组液体复苏第6小时所测指标比较

3 讨论

根据世界卫生组织统计全球每年5岁以下儿童因严重感染所致的死亡人数约600万，严重感染已成为危害儿童健康的主要原因之一。随着抗生素等的使用，患儿因感染致死率虽较之前下降，但脓毒血症仍威胁着患儿的健康[7]。脓毒性休克时患儿有效循环血量减少，引起组织、器官灌注不足，故CO的测量对脓毒性休克患儿极其重要。本研究比较了USCOM组与常规治疗组(对照组)在液体复苏第3、6小时反映内环境状态及生命体征的指标，结果显示：液体第3小时USCOM组患者乳酸值低于对照组，而pH值、输液量高于对照组；液体复苏第6小时USCOM组患者平均心率、呼吸、乳酸值低于对照组，pH值高于对照组；这些结果提示USCOM组的液体复苏更充分，酸中毒改善明显，患者乳酸、pH值等反映内环境状态指标及心率、呼吸等生命体征指标改善较对照组更快。另外，临床上脓毒症患儿多合并发热、应激性血糖增高表现，经过治疗及液体复苏，MBP会逐步升高，体温、血糖呈现下降趋势，本研究也显示经过液体复苏，2组患儿的体温、血糖及MBP变化无显著差异，提示无论是否使用USCOM监测仪指导液体复苏，对于MBP、血糖、体温无显著影响。

液体复苏是治疗休克的重要措施。患者在最初的液体复苏后，血容量极易发生改变，致使临床医师常很难准确判断患者血容量是否适当。若液体摄入过多可能会出现或加重全身组织水肿、呼吸衰竭、心力衰竭等不良反应，严重时导致患者死亡。若液体摄入过少则出现循环血容量不足，不能及时纠正患者内环境紊乱。尽管PAC是较好的监测CO的方法，但是会增加患儿并发症的风险。USCOM是基于超声检测胸内大血管流速来监测CO的一种非侵入性仪器，其工作的基本原理是：利用多普勒超声原理测量单位时间流经主动脉瓣、肺动脉瓣的血流量，从而计算出相关的血流动力学参数。该仪器操作简单，并且CO容易读数且操作难度不大，即使对于非心血管医师或护士都能较快掌握[8]。USCOM直接测量每搏心输出量和每搏变异指数，这些是进行液体管理最敏感、有效的指标[9]。梁金鑫等[10]对60例感染性休克患儿，随机分为常规治疗组及观察组(接受USCOM监测)，结果提示USCOM对感染性休克早期的病情判断及治疗效果的评估起到至关重要的作用，可以更准确地指导液体复苏、减少相关并发症、改善预后。这与本研究在脓毒性休克患儿研究的结果一致。

此外，USCOM在心脏骤停患者心脏复苏[11]、心脏手术、新生儿等监护中均取得较好的效果[12-13]。胡蓬勃等[11]将USCOM应用于心脏骤停患者心脏复苏中，结果提示USCOM有助判断胸外心脏按压深度，达到良好的心脏按压效果，显著提供心脏复苏成功率。Tan等[14]将USCOM应用于心脏外科手术患者的监测，亦获得较好的监护效果。

综上，USCOM能根据监测的CO及时调整治疗方案，较快地改善患者内环境及生命体征等指标，同时USCOM具有操作简便、非侵袭性等优点，故可望在临床脓毒性休克患儿液体复苏中发挥重要作用。

参考文献：

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