右美托咪定复合瑞芬太尼在神经外科电生理监测中的应用

万先文

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南昌大学第一附属医院住院的神经外科肿瘤患者60例，男35例，女25例，年龄40～79(57±9)岁，身高159～172(165.0±6.2)cm，体质量46～86(66±1.5)kg，ASA Ⅱ—Ⅲ级，均行颅内肿瘤切除且行神经电生理监测的手术，其中有窦性心动过缓的除外，其中患者合并糖尿病10例，高血压15例，心率失常2例。将60例患者随机分成2组，A组为麻醉组，B组为对照组，每组各30例，2组患者的年龄、身高、体质量及合并症比例差异均无统计学意义(P>0.05)

1.2 麻醉方法及观察指标

2组患者：1)入手术室后建立静脉通道，应用荷兰PHILIPS公司生产的M20监护仪常规监测桡动脉直接血压、心率(HR)。SpO2RR和ECG，用CASCSDE进口神经电生理监测仪监测后脑电指标，用Conview YY-105麻醉深度监测仪监测BIS。麻醉诱导：A组麻醉诱导前10 min静脉点滴右美托咪定1 μg·kg-1，然后再以舒芬太尼0.6 μg·kg-1，异丙酚2 mg·kg-1，罗库溴铵1 mg·kg-1诱导；B组单纯以舒芬太尼0.6 μg·kg-1，异丙酚2 mg·kg-1，罗库溴铵1 mg·kg-1诱导。诱导麻醉成功采用德国Druger公司生产的Fabius GS麻醉机控制呼吸(潮气量设为10 mL·kg-1，呼吸频率12 次·分-1，I:E=1：2)。术中麻醉维持采用北京思路高医疗科技有限公司生产的CP-700TCI双通道靶控注射泵持续静脉泵注，A组右美托咪定(1～1.5 μg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(8～10 μg·kg-1·h-1)，B组异丙酚(8～12 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(8～10 μg·kg-1·h-1)。根据术中BIS值调节麻醉维持剂量。

1.3 统计学方法

2 结果

对照组B组其切皮时及术中循环指标变化较大(P<0.05)，神经电生理监测干扰性较大，诱发电位的电流强度大，术中有时检测不到神经刺激波。A组操作评分和电生理进行检查干扰程度及手术平稳性、术后苏醒时间及术后术中耐受程度明显优于B组，2组麻醉患者术前循环指标差异无统计学意义，A组术中循环指标及神经刺激反应干扰程度与术前比较差异无统计学意义，麻醉镇静(BIS)平稳，但明显低于B组的相同时间点(P<0.05);B组术中循环指标波动明显高于A组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者MAP、HR及术后苏醒时间、诱发电流强度比较

3 讨论

随着神经外科手术的技术分量日益强大，神经外科手术的神经电生理监测已广泛使用于临床，所谓神经电生理监测(IONM)是运用各种神经电生理技术了解神经传递过程中电生理信号的变化从而协助术者实时、全面地监测麻醉状态下神经系统的功能。术中神经系统监测技术包括躯体感觉诱发电位(Somatosensory Evoked Potential，SEP)和运动诱发电位(Motor Evoked Potential，MEP)等。鉴于SEP监测技术的局限性，MEP监测已成为神经外科主要的监测手段。但很多因素会影响MEP监测，其中麻醉就是主要一点。2015年神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识中指出：鉴于麻醉药物的药理学作用特点，静脉麻醉药较吸入麻醉药更适合于术中SSEP监测，也可以考虑低浓度的吸入麻醉药与静脉麻醉药联合应用，但是对于SSEP波幅较小的患者，全凭静脉麻醉更适合于术中连续SSEP监测。由于运动诱发电位监测通常与SSEP联合使用，运动诱发电位对吸入麻醉药非常敏感，因此通常需要全凭静脉麻醉且术中不使用肌松药。如何选择一种好的麻醉方法使患者镇静、镇痛、抗交感和神经元保护作用得到充分的发挥，怎样化解术中不使用吸入麻醉药及肌松药给麻醉带来的难度。目前国内外还没有达成一致的观点。本文选择右美托咪定复合雷芬太尼静脉麻醉和异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉比较，用于观察到一种比较适合的麻醉方法，结果A组患者循环比较平稳，而且与B组有显著的差别，术中诱发电位的电流强度较B组弱，对神经电生理影响小，术后苏醒快，与B组比较有显著差异，唯一的缺点是术中有的患者心率较慢，需及时观察及处理。本研究中未使用吸入麻醉药及肌松药维持。α2肾上腺素受体激动药右美托咪定因其良好的镇静、镇痛、抗交感和神经元保护作用，在神经外科麻醉应用中已取得了显著的临床效果[1]，而雷米芬太尼属于哌啶类衍生物。其生物学结构特点为含有一个酯结构，因此，在体内能够被迅速水解，具有起效快、清除快，镇痛强等特点，二者结合麻醉可以减轻异丙酚对神经的影响，同时右美托咪定主要作用于脑干篮斑区产生镇静、催眠作用，其效果与人的生理性Ⅱ相睡眠类似，不涉及GABA系统，这些特性使其成为术中唤醒麻醉用药的可能选择。Coull等[2]研究证实，右美托咪定镇静时的血流信号与自然睡眠状态时的血流信号类似，而且镇静期间患者易于唤醒。而目前常用的镇静药物都在一定程度上作用于γ氨基丁酸(gammaaminobutyric acid，GABA)系统，从而干扰了大脑正常电脉冲活动[3]。右美托咪定不增加颅内压力，意味着能较好地兼容神经功能监测并具有脑保护的作用。目Yildiz等[4]认为右美托咪定具有抗交感作用，故能够维持血流动力学稳定，减少其他麻醉药物的使用，Cosar等[5]在动物模式中也证实右美托咪定具有神经保护作用。

综上所述，右美托咪定复合雷芬太尼用于MEP监测减少神经损伤，是提高手术质量的一个可行的麻醉方法。

参考文献：

[1] 陈晓梅，陈广福.右美托咪定对颅内肿瘤手术患者血流动力学的影响及脑保护作用.临床麻醉学杂志，2015，31(1):15-17.

[2] CoullJ T，Jones M E，EganT D，et al.Attentionalevel selective activation ofthalamic pulvinar in humans[J].Neuroimage，2004，22

[3] Hall J E，Uhrich T D，Barney J A，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，90(3)：699-705.

[4] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedeto-midine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Drugs RD，2006，7(1)：4352

[5] Cosar M，Eser O，Fidan H，et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol，2009，71(1)：545.