中国60万人群脑血管病流行病学抽样调查报告

孙海欣 王文志

脑卒中在世界范围内60岁及以上人群中居死因第2位，15～59岁人群中居死因第5位［1］。近年来，脑血管病已在我国跃升为死因首位［2］，且是导致成人长期病残的主要原因，其高发病率、高病残率、高死亡率业已成为全球性公共卫生问题［3］。我国国民经济和社会发展第十二个五年规划（以下简称“十二五”）时期，在国家科学技术部和国家卫生和计划生育委员会的支持下，北京市神经外科研究所联合中国疾病预防控制中心（CDC）慢性非传染性疾病预防控制中心于2013年9月共同开始进行我国首次大规模且具有全国代表性的脑血管病横断面调查，并于2013年底完成调查，本文拟对此次流行病学抽样调查的方法学和主要结果进行综述。

一、脑血管病流行病学抽样调查的方法学

1.样本人群分布特征 此次抽样调查在全国疾病监测系统（DSP系统）的157个监测点（包括新疆生产建设兵团农业建设第二师）中开展。全国疾病监测系统的监测点分布对我国城市和农村人口均具有很好的代表性［4⁃5］。此次抽样调查的样本量按照脑血管病患病率为1%计算，约60万人。

2.抽样方法 抽样方案的制定既要确保样本在社会经济发展状况、人口性别和年龄构成方面与全国情况尽可能一致，也要考虑地理分布的均衡性，同时兼顾经济有效的原则和抽样方案的可行性。具体方法为，第一阶段抽样，在全国疾病监测系统157个调查点中，按与人口规模成比例的概率比例规模抽样（PPS抽样），在每个调查点选取1个乡镇（街道、团）；第二阶段抽样，在所抽取的乡镇（街道、团）中，采用整群抽样选取居民总数不少于4500人（按照每户3人计算，约1500户）的1个或多个行政村（居委会、连）进行调查，为确保应答率≥85%，至少应完成3825人的调查（约1300户）。

3.调查队伍组成 此次抽样调查由国家科学技术部、国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局和科教司负责总体领导和协调，定期组织检查、督导和评估。工作组由北京市神经外科研究所、全国脑血管病防治研究办公室和中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心共同组成。全国31个省、市、自治区和新疆生产建设兵团的现场抽样调查工作由以全国疾病监测系统调查点疾病预防控制中心人员为主的初筛调查队伍和省级神经科医师复核明确诊断的调查队伍两部分人员配合完成。

4.调查对象 调查对象是以家庭户为单位的常住人口，即居住在当地一定时间［过去12个月内在该县（区）累计居住6个月及以上］的人口，包括现有常住人口和暂时外出人口。如果家庭户中常住人口为非家庭成员，如保姆、寄住人员等，一旦符合常住人口标准，也应纳入抽样调查人口。除上述常住人口外，对于家庭户中在外地求学或工作超过6个月而户籍仍在当地的成员，一旦户主或其他家庭成员联系到本人，也应纳入抽样调查人口。

5.诊断标准 （1）脑卒中的诊断：采用脑卒中流行病学诊断标准，分为4种主要类型，①蛛网膜下隙出血（SAH）。②脑出血。③缺血性卒中。④难以分类的完全性脑卒中。排除外伤、代谢性、中毒性、感染性或中枢神经系统肿瘤导致的神经系统疾病。（2）短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断：仍采用单侧肢体无力或轻瘫、感觉障碍等症状持续不足24小时的传统标准。（3）脑卒中死亡的诊断：为确保诊断的可信度、减少漏诊，采用入户调查与疾病监测全死因名单相结合的方法，即在事先获得调查人群疾病监测全死因名单的基础上，由神经科医师根据此次抽样调查制订的标准再次入户核实并作出明确诊断。

二、脑血管病流行病学抽样调查的主要结果

1.脑卒中患病率采用时点（终生）患病率 以2013年8月31日24时定为患病时点，所有在此时点前发生的脑卒中且至此时点仍生存的患者均计入患病率的统计。结果显示，全年龄组596 536名被调查者中7679例明确诊断为脑卒中生存患者，患病（粗）率为1287.3/10万，加权患病率为844.5/10万，其中，男性患病（粗）率为1406.4/10万、加权患病率912.5/10万，女性患病（粗）率为1166.5/10万、加权患病率773.3/10万。性别比较，40岁以上人群脑卒中患病率男性明显高于女性［4］（表1）；城乡比较，农村地区脑卒中患病率明显高于城市（图1）［4］。按照此次抽样调查的患病率推算，我国现有脑卒中生存患者1100余万例，需说明的是，这一统计数据并不包括经影像学诊断的无症状性腔隙性梗死。

2.脑卒中发病率 发病率是评价疾病人群分布、疾病负担、预防与治疗效果最有意义的指标［6］。其结果显示，2012年9月1日-2013年8月31日共1645人首发脑卒中，发病（粗）率为274.4/10万人年，加权发病率为183.3/10万人年，其中，男性发病（粗）率为299.2/10万人年、加权发病率194.7/10万人年，女性患病（粗）率为249.3/10万人年、加权发病率171.3/10万人年。性别比较，各年龄段的脑卒中发病专率均男性高于女性［4］（表 2）；城乡比较，农村地区脑卒中发病率高于城市（图1）［4］。

3.脑卒中死亡率 此次抽样调查结果显示，2012年9月1日-2013年8月31日共758人死于脑卒中，死亡（粗）率为126.4/10万人年，加权死亡率为85.2/10万人年［4］（表3），其中，男性死亡（粗）率为138.2/10万人年、加权死亡率为89.2/10万人年，女性死亡（粗）率为114.6/10万人年、加权死亡率为81.0/10万人年。城乡比较，农村地区脑卒中死亡率高于城市（图 1）［4］。

4.脑卒中亚型分布 我国曾于20世纪80年代开展脑卒中亚型调查，但与此次抽样调查无可比性，这是由于当时仅国内几座大城市刚刚引进CT扫描设备，脑卒中亚型的诊断主要依靠临床，准确性较差；至2013年，不仅城市医院具备CT和MRI扫描设备，农村地区县级医院也已普及CT扫描设备，甚至经济发达地区的乡镇卫生院也具备CT扫描设备。此次抽样调查结果显示，596 536人中7679例明确诊断的脑卒中患者，CT和（或）MRI诊断率达90.29%（6934/7679），显著提高脑卒中亚型的诊断准确性。脑卒中亚型分布以发病率分析最有意义，缺血性卒中加权发病率男性为181.7/10万人年，女性为151.9/10万人年；脑出血加权发病率男性为69.6/10万人年，女性62.7/10万人年；蛛网膜下隙出血加权发病率男性11.7/10万人年，女性7.9/10万人年；无法分类脑卒中加权发病率男性3.4/10万人年，女性为4.3/10万人年，其中，缺血性卒中占全部脑卒中的69.6%、脑出血占23.8%、蛛网膜下隙出血占4.4%。有文献报道，美国每年约有61万人首发脑卒中，其中87%为缺血性卒中、10%为脑出血、3%为蛛网膜下隙出血［7］。中国与美国的脑卒中亚型分布存在明显差异，中国脑出血比例远高于美国，其原因尚待进一步深入探讨。

表1 2013年脑血管病流行病学抽样调查的全年龄段脑卒中患病率（1/10万）Table 1. Prevalence of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

图1 2013年脑血管病抽样调查显示的城市和农村地区脑卒中患病率、发病率和死亡率（采用中国2010年人口普查资料加权率）［4］Figure 1 Prevalence, incidence and mortality of stroke in urban and rural areas of China in the sample survey of 2013(weighted rate from the data of National Census of China in 2010)［4］.

5.短暂性脑缺血发作 由于短暂性脑缺血发作的流行病学调查难度相对较大，相关报道少见。因此，此次抽样调查在初筛问卷中设计多个与脑血管病症状和病史相关的问题，只要1个问题回答阳性，即进入神经科医师复核环节。神经科医师再次深入询问病史和进行相关检查，并最终明确诊断。短暂性脑缺血发作的患病率同样采用时点患病率，以2013年8月31日24时定为患病时点，所有在此时点前发生的短暂性脑缺血发作且至此时点仍然生存的患者均计入患病率的统计。结果显示，596 536名被调查者中829例明确诊断为短暂性脑缺血发作，加权患病率为 103.3/10万（95%CI：83.9～127.2）；2012年9月1日-2013年8月31日共183例首发短暂性脑缺血发作，加权发病率为23.9/10万人年。按照此次抽样调查的患病率推算，全国约有短暂性脑缺血发作患者135万例，每年新发31万例［8］。

6.无症状性腔隙性梗死 无症状性腔隙性梗死无明显神经系统症状与体征，须经CT和（或）MRI检查方能明确诊断，甚至有许多患者是在例行体格检查时方检出。此次抽样调查未将单纯腔隙性梗死纳入脑卒中的统计，但在初筛问卷中对被调查者进行相关询问。结果显示，43 959名行CT和（或）MRI检查的被调查者中，8748例（19.91%）诊断为腔隙性梗死。2015年的美国心脏协会（AHA）心血管病和脑卒中统计年报数据显示，无症状性腔隙性梗死患病率为6%～28%，并据此数据估计，全美1998年约有无症状性腔隙性梗死患者1300万例［9］。如果此类患者纳入脑卒中统计，必然使脑卒中患病率和发病率显著升高。因此建议，今后开展同类型研究，包括中国疾病预防控制中心制定脑卒中发病报病系统标准时，重视区分无症状性腔隙性梗死的统计分析。总之，希望能够识别出无症状性腔隙性梗死患者，以获得与前期研究标准具有可比性的调查资料，避免制定错误导向和决策。

表2 2013年脑血管病流行病学抽样调查的全年龄段脑卒中发病率（1/10万）Table 2. Incidence rate of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

表3 2013年脑血管病流行病学抽样调查的全年龄段脑卒中死亡率（1/10万）Table 3. Mortality rate of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

7.我国脑卒中流行病学变化趋势 我国曾于20世纪80年代开展多次较大规模的脑血管病流行病学调查，采用神经科医师入户调查方式，脑卒中诊断标准与此次抽样调查基本一致。（1）脑卒中患病率：1982年的6个城市流行病学调查显示，脑卒中年龄标化患病率为 719/10 万［9⁃10］，1985 年的 21 个省农村地区调查显示，脑卒中年龄标化患病率为394/10 万［11⁃12］。此次 抽 样调查 结 果与 30 年 前相比，我国城乡脑卒中患病率分布发生较大变化，农村地区患病率升高155%（图2）、城市仅升高18.2%（图3）［4］，而且，农村地区脑卒中患病率从 30 年前的低于城市变为目前的显著高于城市。另一项分别于1992和2000年对北京市城乡居民进行的两次抽样调查研究结果显示，1992年，55岁以上、60岁以上和65岁以上人群脑卒中患病（粗）率分别为7.2%、7.9%和8.0%；至2000年，分别升高至12.2%、12.7%和 13.7%［13］。（2）脑卒中发病率：此次抽样调查结果与30年前相比，农村地区脑卒中发病率升高31.6%（图2），城市降低18.1%（图3）［4］。（3）脑卒中死亡率：此次抽样调查结果与30年前相比，农村地区脑卒中死亡率降低11.4%（图2），城市降低31.0%（图3）［4］。

三、总结与建议

此次抽样调查研究是我国首次方法规范、标准统一、质控严格并具有全国代表性的脑卒中流行病学调查，填补国内脑卒中流行病学数据的空缺。研究结果可以为制订更合理的脑卒中防控策略提供科学依据。通过此次抽样调查，我们发现一些问题并提出建议。

图2 1985和2013年脑血管病抽样调查显示的农村地区脑卒中患病率、发病率和死亡率（采用2001年世界卫生组织发布的世界人口年龄标化患病率、发病率和死亡率）［4］ 图3 1982和2013年脑血管病抽样调查显示的城市地区脑卒中患病率、发病率和死亡率（采用2001年世界卫生组织发布的世界人口年龄标化患病率、发病率和死亡率）［4］Figure 2 Prevalence,incidence and mortality of stroke in rural areas of China in the survey of 2013 compared to survey in 1985(prevalence,incidence and mortality were standardized by world population age issued by WHO in 2001)［4］. Figure 3 Prevalence,incidence and mortality of stroke in urban areas of China in the survey of 2013 compared to survey in 1982(prevalence,incidence and mortality were standardized by world population age issued by WHO in 2001)［4］.

1.农村地区应成为今后脑卒中防控的重点 此次抽样调查结果显示，农村地区脑卒中患病率、发病率和死亡率均显著高于城市；与20世纪80年代相比，农村地区脑卒中患病率是原来的2.5倍，发病率是原来的1.3倍，发病年龄明显前移。究其原因，可能与农村居民缺乏防病知识、防病意识较差和膳食结构不合理等有关。建议在今后一段时期内，应将农村地区作为脑卒中防控的重点。加大宣教力度，提高农村居民早期防病意识和能力，采取积极控制血压、戒烟限酒、合理膳食、适量运动等健康生活方式，以减少脑卒中的发生。

2.脑出血发病率显著高于发达国家 尽管近年研究显示，我国脑出血发病率呈持续下降趋势［14⁃15］，然而此次抽样调查结果显示，脑出血占全部脑卒中的24%，显著高于发达国家平均水平，其确切原因尚待深入研究。

3.加大宣教力度，提高血压控制达标率 高血压是脑卒中最重要的危险因素，控制血压可以显著减少脑卒中发病或复发。此次抽样调查结果显示，无论是城市还是农村，脑卒中伴高血压患者的血压控制达标率均较低，应采取更加有效的措施，进一步加大防控和宣教力度，努力提高居民对高血压预防与治疗的知、信、行水平。

目前，我国居民脑卒中的主要危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症、无症状性颈动脉狭窄等，其患病率持续升高，吸烟无明显改善，加之人口老龄化加剧，使脑卒中发病率和患病率仍持续上升。因此，我国亟待制定更加积极有效的防控策略，特别针对农村地区。大力推广适合我国国情和不同人群的干预模式，以降低脑血管病对我国居民健康和社会经济的危害。

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