内囊膝部梗死导致认知功能障碍2例报告并文献复习

2018-05-09张微微刘亢丁

中风与神经疾病杂志 2018年4期

张微微，杨宇，董铭，刘亢丁，王旭

脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive disorders)是指在卒中这一临床事件后6 m内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，是轻度认知障碍至痴呆的一大类综合征。并非一定存在记忆力障碍，伴某些认知功能下降，即使无记忆力障碍，也认为是认知障碍。脑卒中后认知障碍分为两种类型：一种是脑卒中后非痴呆性认知障碍(CIND)，主要表现为多认知域损害的脑卒中后轻度认知障碍(PS-MCI)；另一种是脑卒中后血管性痴呆(PS-VD)，又分为以下几种亚型，即:(1)多发梗死性痴呆(MID);(2)皮质下缺血型血管性痴(SIVD);(3)关键部位梗死型;(4)低灌注型;(5)出血型;(6)混合型。关键部位梗死以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，已经发现的关键部位有丘脑、额叶-扣带回皮质、内侧颞叶、海马角回。近年研究发现，内囊膝部也是导致脑卒中后认知障碍的关键部位[1]。现以我科收入的2例内囊膝部梗死导致关键部位梗死型脑卒中后认知功能障碍的患者进行报道。

1 病例报告

病例1：男，63岁，农民，因记忆力减退伴右下肢无力3 d入院。患者于入院3 d前无明显诱因出现记忆力减退，表现为近事遗忘，伴有右下肢无力，走路拖地。既往：杵状指30 y，高血压、冠心病史15 y，2004年脑出血病史，无遗留症状，否认糖尿病史。入院查体：血压147/93 mmHg，神清语明，反应迟钝，时间、地点定向力、计算力差，右侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称引出，右侧Chaddock征阳性、Babinski征阳性。辅助检查：头部MRI(见图1)：DWI：左侧桥臂、桥脑、左侧大脑脚、左侧内囊膝部、双侧丘脑、基底节、放射冠、半卵圆中心、双侧侧脑室旁斑片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；SWI：桥脑、左侧小脑、左侧丘脑、基底节区异常信号，考虑含铁血黄素沉着，请结合MRI平扫。4 h脑电印象：背景脑电快活动增多；未监测到完整睡眠期。发作间期左侧颞区欠规则尖慢波、慢波发放；未监测到临床及脑电发作。异常脑电图，提示左侧颞区局限性脑功能异常。颈彩：双侧颈部动脉斑块形成(多发)。脑彩：左侧大脑前动脉待除外轻度狭窄。认知量表：MMSE：18分，MoCA：16分。甲功、外科综合、血常规、凝血常规、生化、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12未见异常。结合病史、体征及相关辅助检查，临床诊断为脑梗死、高血压病2级(极高危险组)，给予静点改善循环、营养神经药物，并口服阿司匹林、瑞舒伐他汀钙、艾地苯醌后，右侧肢体肌力恢复为5级，记忆力减退症状无明显好转，住院10 d后出院。出院50 d后随访，家属诉患者记忆力减退症状无明显改善，并出现淡漠，不愿与人相处等症状,随后继续去中医院针灸治疗。出院70 d后随访，患者记忆减退及淡漠较前改善。

病例2：女，55岁，公务员，因全身乏力伴记忆力减退1 m，加重3 d入院。患者于1 m前无明显诱因出现全身乏力，伴有近期记忆力减退，反应迟钝，按脑梗死治疗症状缓解后出院。出院后2～3 d上述症状再次加重，遂来我院。既往：糖尿病病史10 y，高血压病史10 y，10 y前左乳切除。入院查体：血压128/73 mmHg，神清语明，反应迟钝，定向力正常，计算力下降，右侧鼻唇沟略浅，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。辅助检查：头部MRI(见图2)：DWI：左侧基底节区、左侧内囊膝部异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；头部MRA提示右侧大脑中动脉M2段起始处轻中度狭窄，右侧颈内动脉前膝段管腔狭窄。SWI：桥脑、双侧小脑半球、双侧额顶颞枕叶、基底节区、放射冠、半卵圆中心多发异常信号，不除外脑血管淀粉样变性所致。认知量表：MMSE：25分；MOCA：20分。糖化血红蛋白：7.6%，甲功、外科综合、血常规、凝血常规、生化、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12未见异常。结合病史、体征及相关辅助检查，临床诊断为脑梗死、糖尿病、高血压病2级(极高危险组)，给予静点营养神经药物，口服阿司匹林、艾地苯醌后，记忆力减退症状较前好转，住院9 d后出院。出院50 d后随访，患者记忆力减退明显好转，几乎和未患病前相同。

2 讨论

脑梗死对认知功能的影响与梗死部位有关，内囊是一个关键的交通道口，重要的解剖部位，是上下行纤维最集中的地方，内囊损害常出现三偏综合征，因解剖位置深，使我们对内囊的解剖及功能了解认识不够。研究表明，内囊区损害对人类感觉、运动、认知、非文字记忆及语言均可有损害，可引起注意力不集中、记忆力下降和情感淡漠等症状[2]。内囊膝部位于内囊前肢与后肢之间，即豆状核与尾状核头、背侧丘脑之间的三角形区域。内囊膝部梗死，可使患者认知功能突然改变，精神错乱，注意力缺乏，意志力丧失，执行功能障碍，但对肢体运动及构音功能只有轻微影响[3]。国内有研究统计脑梗死部位对患者认知功能的影响，发现内囊膝部梗死患者发生认知障碍的比例明显升高，可能原因是内囊梗死阻断了联接皮质和皮质下中枢的通路，导致了认知和行为改变[4]。内囊膝部的小梗死也会造成投射到额叶或颞叶的皮质下白质纤维的破坏，破坏皮质-皮质连接、丘脑-皮质连接以及皮质纹状体通路，使脑前部皮质分离，使侧脑室周围白质3种边缘环路(内侧边缘环路、基底外侧边缘环路和防御环路)中断，使额叶或颞叶功能受到破坏。额叶与精神、语言、随意运动有关；颞叶与听觉、语言、精神活动、与记忆环路(海马-穹隆-乳头体-丘脑前核-扣带回)有关；额颞叶受损时可引起记忆力下降、情感异常、行为古怪等明显认知功能损害症状[5]。Tatemichi[6]用PET来研究内囊膝部病变引起的认知功能障碍，发现患者同侧的额叶下部和内侧皮质以及颞叶内侧和外侧皮质局部氧代谢减低。内囊膝部的单个梗死即可导致认知障碍，但也有研究表明，内囊膝部梗死灶数目越多，认知障碍程度越重。本文中2个病例均为左侧内囊膝部梗死导致认知障碍，但有研究表明内囊区梗死后注意力、记忆力和决策能力的损害不存在功能偏侧优势现象[7]。

对于临床上以认知障碍起病的患者，不论是否有躯体功能障碍或言语笨拙等明显脑梗死的症状或体征，都应注意关键部位脑梗死导致认知功能障碍的可能。脑卒中后认知功能障碍对于日常生活能力的影响有时远超过对躯体功能障碍的影响，故应早期预防，及时治疗。内囊是颅内一个关键的解剖部位，关于内囊的结构功能也有待于更深刻的探究。

[参考文献]

[1]Madureira S,Guerreiro M,Ferro JM.A follow-up study of cognitive impairment due to inferior capsular genu infarction[J].Journal of Neurology,1999,246(9):764-769.

[2]Pantoni L,Basile AM,Romanelli M,et al.Abulia and cognitive impairment in two patients with capsular genu infarct[J].Acta Neurologica Scandinavica,2001,104(3):185-190.

[3]贾建平,陈生弟.神经病学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2013.209.

[4]时红,张新华,李宁,等.皮质下缺血性脑血管病MRI与血管性痴呆的相关性研究[J].脑与神经疾病杂志,2005,13(1):16-19.

[5]Leys D,Henon H,Mackowiak-Cordoliani MA,et al.Poststroke dementia[J].Lancet Neurology,2005,4(11):752.

[6]Tatemichi TK,Desmond DW,Prohovnik I,et al.Confusion and memory loss from capsular genu infarction:a thalamocortical disconnection syndrome[J].Neurology,1992,42(10):1966.

[7]Nys GM,van Zandvoort MJ,Hb VDW,et al.Neuropsychological and neuroanatomical correlates of perseverative responses in subacute stroke[J].Brain A Journal of Neurology,2006,129(8):2148.