膝关节骨性关节炎的中西医结合治疗进展

2018-05-08王晶向福胜刘丽钟敏兰

中国医药导报 2018年6期

王晶向福胜刘丽钟敏兰

[摘要] 膝关节骨性关节炎是临床上非常常见的慢性退行性疾病，长期以来，老年人发病率一直居高不下，其发病进程的不可逆性使得临床上对该疾病的治疗极为困难。我国学者在膝关节骨性关节炎的预防及治疗方面也做出了许多研究和临床实践，依据不同的医学理论基础，临床上主要有中医和西医以及多种方法联合治疗，可分为有创治疗及无创治疗两个大的方面，如内服药物、外用药物、关节注射、关节镜微创手术、外科手术等。本文对我国当前膝关节骨性关节炎的基本治疗情况进行综述，以期为广大临床工作者提供一定的指导作用。

[关键词] 西医；中医；膝关节骨性关节炎

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0035-05

Advances in the treatment of knee osteoarthritis with integrated traditional Chinese and western medicine

WANG Jing1* XIANG Fusheng1* LIU Li1 ZHONG Minlan2

1.Department of Orthopedics， Ezhou Central Hospital， Hubei Province， Ezhou 436000， China； 2.Supply Room， Ezhou Central Hospital， Hubei Province， Ezhou 436000， China

[Abstract] Knee osteoarthritis is a very common chronic degenerative disease in clinic. For a long time， the morbidity of elderly patients has been kept up， the nonreversibility of disease process make it extremely difficult to treat the disease clinically. The Chinese scholars have made a lot of researches and clinical practice in the prevention and treatment of knee osteoarthritis. According to different fundamentals of medical theory， there are mainly traditional Chinese medicine， western medicine and combined treatment with multiple methods， which can be mainly divided into two aspects of invasive treatment and noninvasive treatment， such as oral medicine， external used medicines， joint injection， arthroscopic minimally invasive surgery， surgical operation， and so on. This paper makes a review of the current basic treatment conditions of knee osteoarthritis， so as to provide certain guiding effects for the majority of clinical workers.

[Key words] Western medicine； Traditional Chinese medicine； Knee osteoarthritis

膝關节慢性退行性变临床上多被诊断为膝关节骨性关节炎。当病情发展至晚期时，膝关节周围的肌肉、韧带、滑膜及其他附属结构多伴有病变，其中当关节间隙消失时，病情已经非常严重。膝关节内同时也伴随着新生骨的出现，大量的骨赘增生。当骨性关节炎发生在膝关节处时，疼痛、局部肿胀的发生较为常见，另外膝关节活动受到限制，病情较长者还会出现下肢力线的改变，内外翻畸形是较为突出的解剖学改变，少数患者膝关节活动时还可能出现较为明显的异常响声，中老年人往往是该疾病的高发人群。Kellgren-Lawrence分期[1]即对膝关节骨性关节炎病情的进展做出了较为全面的阐述，其主要依据膝关节损坏的程度大致分为四个阶段，系统地总结了该疾病的发生规律和病情进展方向，对其治疗做了较好的铺垫作用。我国学者在膝关节骨性关节炎的预防及治疗方面也做出了不断的研究，依据不同的理论基础，中西和西医相互结合，提出了多种行之有效的治疗方法，提升了广大患者的生活质量，有效地减轻了患者的痛苦。现将目前我国治疗膝关节骨性关节炎的基本情况进行综述。

1 膝关节骨性关节炎的西医治疗

1.1 无创性药物治疗

对于早期膝关节退变较轻的患者，其临床症状不明显，对于该类患者多选用无创性的药物治疗。无创性药物中常见分类有无特异性的相关药物、特异性较强的药物以及以维生素为主的相关药物。

1.1.1 无特异性药物治疗目前临床上最为广泛使用的是非甾体抗炎药，包括水杨酸、阿司匹林、双氯芬酸钠等，其主要药理作用是从化学成分上抑制了环氧合酶的生物活性，从而阻碍了前列腺素类物质化学合成通路，减轻了炎性反应，起到了抗炎止痛的作用，多数学者都认为其有效地保护了关节软骨细胞，使其不被破坏[2]。乙酞氨基酚、可待因、曲马多等则属于解热镇痛药物范畴。目前临床上多在患者疼痛较为明显时才会选用该类药物，疼痛可以很快得到缓解。非甾体抗炎药和止痛药长时间服用会产生恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血等不良反应，严重者可能出现肝肾功能损害，张建环等[3]认为该类药物最好短期应用来缓解症状。另外，戴涟生等[4]将辣椒素也应用于膝关节骨性关节炎的治疗，其具有一定的止痛效果，可以缓解患者疼痛症状。

1.1.2 特異性药物治疗能够针对性地保护关节软骨的药物被称为特异性药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等是其主要代表药物。此类药物可促进蛋白多糖的合成效率，同时促进骨骼对钙质的摄入，既可以保护软骨，又可以保护软骨下基质，彭浩[5]认为其能逐渐减轻患者临床症状，值得临床推广。具有强烈抗氧化作用的维生素A、C、E等可以有效延缓原发性膝关节骨性关节炎的发生，另外维生素D还可分化和矿化骨细胞，微观状态下可有效促进骨细胞对钙质的吸收，从临床上预防骨质疏松的发生，雷泽等[6]在临床上使用重要维生素，取得了明显的治疗效果，延缓了骨性关节炎的发病进展。

1.2 有创性药物治疗

向膝关节腔内注射药物可将有效因子直接送达膝关节内，效果确切，临床上已得到广泛普及。目前临床上使用较多的药物主要有透明质酸钠、激素类药物、臭氧等。

向关节腔内注射激素类药物（如泼尼松、可的松、氢化可的松等）的治疗方法，可明显促进膝关节的血液循环，减轻组织水肿，促进炎性反应的消失，抑制过敏反应等。但由于激素治疗作用是把双刃剑，短期内可得到较好的临床效果，远期来看，其可抑制软骨细胞合成蛋白多糖，容易加速病情的进展，另如长期应用激素，高血压病、糖尿病、痛风等疾病的发病率明显增高，董钧等[7]提出关节腔内注射激素1年内不得超过3次。戴涟生等[4]通过向膝关节腔注射三联药物，经过长期的临床观察也取得了较好的临床效果。

透明质酸钠较早是应用于眼科的，后来发现其可用于骨性关节炎。基础研究发现膝关节关节软骨的基质内被大量的透明质酸钠填充，是组成关节软骨的主要成分。透明质酸钠对关节周围的滑膜和关节软骨均能提供足够的保护，对于外界的致炎物质和病变因素具有屏障作用。相关研究发现，向关节腔内补充一定量的透明质酸钠，通过透明质酸钠的作用，滑膜组织炎性反应得到了明显的好转，其较好的黏弹性可有效地保护关节表面的软骨，其缓冲特性可减少组织间机械性磨损[4-5]。还有学者报道了在关节腔内注射机采血小板，血小板内富含丰富的生长因子，可促进关节内组织的修复[8]。翟文亮等[9]将透明质酸钠和血小板联合应用，进行膝关节注射，取得了较好的临床效果。

向关节腔内注入强氧化剂（臭氧）后，臭氧在膝关节腔内可中和较多的氧化物，临床上可以明显抑制关节腔内的炎性反应，缓解膝关节疼痛症状，减轻滑膜充血和水肿，有效修复关节软骨。沈长青等[10]将医用臭氧注射至膝关节腔内，因其具有安全可靠、并发症少、痛苦小等优点，取得了较好的临床效果。

1.3 镜下手术治疗

借助关节镜可以用生理盐水准确地冲洗关节内部，有效改善关节腔内的电解质、渗透压和pH，重建滑膜、关节液、软骨的代谢环境，从而促进软骨修复，达到缓解关节疼痛的目的。灌洗关节腔需用大量的生理盐水冲洗，维持一定的流量和水压，冲洗完毕后需彻底吸出留存于关节腔内的积水。查振刚等[11]借用关节镜技术，探查整个膝关节腔及其附带结构，依据具体的病情，彻底清理关节腔内细小游离体，如果同时伴有半月板损伤可进行适当的修复，并且联合注射药物治疗膝关节骨性关节炎取得了较好的效果。张华等[12]广泛使用关节镜清理完骨性关节炎的膝关节，并联合使用玻璃酸钠，效果确切。同样借助关节镜技术，关节内细微骨折也是一种治疗骨性关节炎的方法[13]。白雪等[14]在关节镜清理完全关节腔后，对关节内软骨缺损处钻孔减压，使其松质骨内出血，有效降低骨髓腔内压力，新生纤维软骨填充缺损，该方法已证实临床效果确切。

1.4 骨软骨移植手术

骨性关节炎患者膝关节最先病变的部位即是关节软骨，关节软骨的损伤伴随着整个病情的进展。关节软骨开始出现粗糙，之后越来越薄，严重者出现裂缝、缺损。如何有效地修复病变的关节软骨，将成为研究膝关节骨性关节炎的突破点。骨软骨移植技术便应运而生，把相对非负重区的关节软骨移植到已缺损软骨的区域，达到修复负重区关节软骨的目的。除了单纯移植软骨，还可以体外培养软骨细胞，再进行移植。郑荣宗等[15]通过自体骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损，在非负重区取出骨软骨柱移植到负重区缺损处，效果良好，并发症少，是修复软骨缺损的一种可靠方式。安勇等[16]则利用培养的软骨细胞进行移植，治疗膝关节骨性关节炎，这样创伤更小，术后恢复更快，获得了一定的临床效果。

1.5 开放手术治疗

截骨手术也是目前学术界对骨性关节炎的治疗方法，多考虑从胫骨、腓骨截骨，通过截骨改变下肢力线，改变关节内受力点，从而缓解疼痛，减轻关节软骨的继续损伤，延缓病情进展，但有一定局限性，主要适用于高龄且伴有膝内翻畸形的患者。赵新文等[17]采用胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎，以达到纠正下肢力线的目的。张英泽等[18]提出的膝关节不均匀沉降理论为腓骨高位截骨提供了一定的理论基础，得到广泛的研究，腓骨高位截骨也应用于临床。何泽阳等[19]依据患者病情特点，采用胫骨和腓骨双截骨治疗内翻型膝关节骨性关节炎，取得初步成效。

骨性关节炎进展至晚期时，关节软骨严重破坏，骨赘增生明显，临床症状明显，无法缓解，此时较为理想的治疗方法即是人工膝关节置换术。随着生物材料不断革新，外科手术技术的不断改进，人工膝关节置换术治疗膝骨关节病取得了重大进步。目前临床采取较多的术式有单髁置换术和全髋置换术。为了提高术后疗效，进行膝关节置换时需严格控制手术适应证，对合并有较多基础疾病的患者，需进行较为全面的术前评估，降低手术风险。以目前材料学的发展，考虑膝关节假体的寿命，需综合考虑患者病情，对于青年患者多不推荐患者行膝关节置换，另外术后较为系统的康复锻炼也是非常重要的。张浩等[20]比较了全膝关节置换术和单踝置换术的效果，认为全膝置换术后疗效总体优于单踝置换，对临床工作有一定的指导作用。

1.6 物理和运动疗法

温热刺激或电磁波刺激能使肌肉放松，缓解痉挛，改善膝关节周围微循环，加快血液流速，从而使炎性物质更快地消散，主要加热方式包括温热疗、电疗、磁疗、超短波、红外线等方法，可以有效地缓解局部疼痛[21]。膝关节骨性关节炎患者由于恐惧疼痛，主动活动减少，下肢力量减弱，甚至肌肉形成废用性萎缩，造成关节面的应力分布发生变化，关节稳定性下降，并且形成一种恶性循环，因此对于膝关节骨性关节炎的治疗需要适当的功能练习，通过连续被动活动关节，增加小腿肌力，使膝关节更加稳定，延缓病情的进一步恶化。王会阳[22]认为股四头肌训练可以维持肌肉力量，促进膝关节的恢复。

2 中醫治疗

2.1 治未病

中医具有其独特的理论基础，提出了“未病先防，既病防变”的理论。膝关节骨性关节炎直接降低了患者的生活质量，严重者失去了生活自理能力。早期预防、早期诊断、早期治疗该疾病应该得到广大患者及医师的重视，足够重视疾病还未出现症状的状态，即使出现轻微症状，也要注意延缓疾病的进展，保护关节软骨，加强膝关节的稳定性[23]。风寒湿等致病邪气极易侵犯薄弱的膝关节，因此要顺应四时气候变化，适当调整生活起居，注意膝关节的保暖。严格控制饮食，控制体重。同时需劳逸结合，爬楼梯及登山等相对向上的活动会增加膝关节软骨的负荷，加速其损伤，最后减少这样的运动。另外依据自身身体状况及气血不顺、阴阳不合及时疏通气血，调脾胃，补肝肾，加强身体免疫力，从根本上预防和延缓病情进展[24]。

2.2 辨证论治

黄帝内经提出：“正气存内，邪不可干。”人体气血虚弱，肝肾亏虚，风寒之邪乘虚侵入，或因急慢性劳损，损伤筋脉，导致气血运行不畅，气血淤积，膝关节则会出现相关病症[24]。中医学常将膝关节骨性关节炎归属“骨痹”“痹证”病证范畴，临床分型主要为风寒湿痹、肝肾亏虚、瘀血痹阻三型。临床通过四诊合参、辨证论治，依据具体情况给予不同方药：肝肾亏虚则多选用补益肝肾的药物，如菟丝子、山萸、杜仲、熟地等；气滞血瘀多选用活血化瘀的药物，如当归、桃仁、红花等；风寒湿痹则多选用祛风祛湿的药物，如独活、羌活、防风等。因肝藏血、主筋，肾藏精，主骨生髓，肝肾同源，肝肾精血充盈，则筋骨强劲有力，关节运动灵活[26]。麦志林[26]采用四妙散加味治疗膝关节骨性关节炎，远期疗效显著，且无明显不良反应。

结合中医外治疗法，熏洗、热敷、外用膏药、雾化等，其用药原则与中医内服药相同，只是用法不同，要遵循四诊合参、辨证论治原则，根据不同的病因及病机辨证分型。外用药能使药物的有效成分透过皮肤直达局部病变，并通过其温热等作用，使药物尽快吸收，从而更好地达到治愈疾病的目的。王大力[27]将腹部推拿和中医熏洗联合应用，对膝关节骨性关节炎具有较好的临床效果。

2.3 中医外治法

应用膝关节周围局部取穴的方法，经过针灸特殊手法，将针灸针捻转，进行不同深度的提插，补泻相结合，膝关节周围局部穴位进行有效的物理刺激，达到治疗膝关节骨性关节炎的目的。针灸治疗主要是为了疏通全身经络，改善局部经脉走势，起到祛风散寒、活血化瘀、消肿止痛的作用[28]。针灸治疗膝关节骨性关节炎效果可靠，安全，不良反应少。凌莎莎等[29]总结治疗骨性关节炎针灸取穴经验，为临床治疗提供了较好的经验。

借用小针刀特殊的设计，进行微创手术，经皮下彻底松解关节周围软组织，通过横向和纵向的部分剥离与切开部分韧带和脂肪垫，缓解膝关节周围的组织痉挛，改善局部组织的血液供应，起到松则不痛的治疗目的。小针刀疗法是一种微创性手术，具有切口小、创伤小、疗效确切可靠等相关优点。术后康复其可联合针灸推拿等手法，恢复膝关节力学的平衡。余红超等[30]采用针刀松解配合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，临床疗效明确。刘建民等[31]总结了针刀治疗膝骨性关节炎的临床经验，实践证实该方法确实有效。刘强[32]采用摩、揉、推、拿、屈、伸、穴位指压等经典推拿手法，对膝关节周围组织进行松解按摩，该方法能有效促进膝关节血液循环，并可活血化瘀，缓解肌肉血管痉挛。采用中医手法时需掌握一定的力度，力量过轻则达不到效果，力量过重则效果不佳，另外如果软组织处于炎症水肿期时，禁忌推拿按摩，有可能加重水肿及促进炎症的扩散。梁红广等[33]分析了经手法治疗后的膝关节骨性关节炎的步态改变，指出推拿手法结合功能锻炼可以有效地改善膝关节疼痛，并且可以恢复膝关节的屈伸功能。

3 小结

膝关节骨性关节炎病情漫长，逐渐加重，病情不可逆，人为控制其变化因素有限，只能通过相关药物、有创手术或其他相关手段进行一定的干预，但这样也不能完全阻止其病情进展，只能延缓其退变的进程。不同的治疗方法都有一定的适应证和一定的局限性，有些方法可能疗效短期内没有那么明显，临床上需依据具体病情进行量体裁衣，选用多种方法联合治疗，相互补充，采用中西医相互结合的方法进行治疗。不断总结和探讨是骨科医师的责任和义务，希望在不久的将来能够找到更加有效、方便简捷的治疗方法，为广大膝关节骨性关节炎患者解除病痛。

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