可开闭式钛夹联合OTSC系统治疗残胃血管性出血1例

苏振华，王 亮，魏思忱

(河北省沧州市中心医院消化内科，沧州 062150；*通讯作者,E-mail:ssw1968@126.com)

胃手术后吻合口动脉性出血临床少见，类似于Dieulafoy病,呈动脉波动性出血。残胃出血再次行外科手术治疗的难度增加，手术风险增大，单纯内科药物治疗效果不理想，故经消化内镜止血成为必要治疗措施。然而对于动脉波动性出血常用内镜止血方法,如热凝、激光、局部注射药等,效果不确切,且再出血率较高，局部喷洒药物作为最简单的内镜下止血方法,对于出血量较大者常无效。普通钛夹止血有夹子松脱，或夹闭不彻底等风险，应用OTSC系统(over-the-scope clip)，即内窥镜吻合夹系统，因其呈环形夹闭创面，类似于结扎器，故可有较好的急诊止血作用。我院应用可开闭式钛夹联合OTSC系统急诊内镜止血1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，73岁。主因便血2 d于2017年5月3月入院。既往9年前因胃溃疡伴消化道出血行外科手术治疗。既往无高血压病、糖尿病、心脏病病史。2 d前进食硬质食物后出现便血，呈暗红色，不成形，伴烧心、反酸，无呕血，无发热，无里急后重症状。就诊于当地医院输注“奥美拉唑”等药物后症状不缓解，仍有便血症状，胃管引流出暗红色血性物质，遂夜间急诊来我院。急诊查血常规提示：HB 46 g/L。入院诊断为：上消化道大出血、失血性贫血(重度)、胃溃疡术后。给予输血、纠正血容量、抑制胃酸、维持水电解质平衡等治疗，患者生命体征暂时平稳。

入院后次日中午患者出现乏力、头晕，心慌症状，急查血压99/68 mmHg，胃管内引流出鲜血，考虑再次消化道出血，紧急给予输血并经患者家属同意后行急诊内镜检查，同时准备内镜下止血器械行内镜下止血治疗。术中可见输入袢近吻合口溃疡，溃疡基底部可见裸露血管喷射性出血(见图1)，首先应用波士顿可开闭式钛夹夹闭出血部位，见柱状出血停止，但存在活动性渗血，遂紧急退出内镜，安置OTSC装置，再次进镜在Boston钛夹定位下迅速调整内镜位置吸引出血部位至透明帽内然后释放OTSC装置，附送水冲洗出血部位，可见出血停止，OTSC夹持牢固(见图2)，吸引胃内残余气体退镜。术后给予抑制胃酸、输血2 U，术后10 d监测血常规：HB 92 g/L，患者进食后无不适，排黄色便，复查便潜血阴性，予出院。1月后电话回访患者一般情况良好，未再排黑便，因患者老年，不愿接受胃镜检查，故未复查胃镜。

图1 残胃血管性出血患者内镜示输出袢出血

图2 残胃血管性出血患者内镜示OTSC夹闭止血

2 讨论

OTSC(over-the-scope-clip)系统与普通的内镜止血夹具有明显的不同，类似于手术结扎器，该系统具有更大的压缩力且能夹住更大面积的出血组织。OTSC在动脉关闭止血方面比传统止血夹更具效力，可以更持久有效地止血。自OTSC吻合系统上市以来，主要被用于闭合大的消化道穿孔、消化瘘和消化道出血。OTSC系统由安装夹子的施夹帽、辅助夹子释放的线绳和释放夹子的手轮组成。另外，还配有2种辅助器械(内镜锚和钳式双臂抓取器)，有助于更有效地抓取组织，内镜锚和钳式双臂抓取器主要应用于消化道瘘或术后穿孔的处理。OTSC系统根据施帽夹直径和深度以及夹齿的形状有多种类型的夹子。施夹帽有3种不同直径(11,12和14 mm)以适应不同的内镜，2种不同的深度(3 mm和6 mm)以夹取不等量的组织。夹子有3种不同齿型以用于不同特点病灶的闭合，包括圆齿型、尖齿型和长尖齿型。一般来说长尖齿适用于关闭消化道穿孔或瘘，尖齿型适用于关闭普通瘘口及穿孔，尤其是边缘纤维化较少的瘘口，或小肠、结肠穿孔；圆齿型适用于止血[1]。

Skinner等[2]曾报道，应用OTSC止血具有较高的止血率和较低的再出血率。Singhal等[3]报道，OTSC吻合系统治疗医源性消化道穿孔成功率75%-100%，吻合消化道瘘成功率38%-100%，治疗消化道出血成功率71%-100%。Edris等[4]报道，应用OTSC系统治疗上消化道出血成功率为85.36%，治疗下消化道出血成功率为100%。刘英哲等[5]报道，在一个27例患者的报道中，OTSC在各种病变包括消化性溃疡、食管黏膜撕裂症、胃Dieulafoy病、憩室出血、穿刺出血、息肉出血中的初步止血效果显著，其中2例(7%)病人再次出血。在另一项研究中，OTSC应用于多种出血性病变(4例十二指肠球部溃疡、1例胃溃疡、1例内镜黏膜切除术出血、1例结肠憩室出血)，这些病变利用传统的止血夹置入和注射治疗均无效。最终所有的患者均止血成功，但有2例术后发生再出血，还有1例在随访期发生穿孔。国内学者张俊勇等[6]报道，在OTSC在消化道疾病治疗中，2例患者应用于止血，其中贲门黏膜下肿物切除后出现喷射性出血，1例胃角溃疡反复出血，均应用OTSC夹闭止血，止血效果良好。

本例中患者为输入袢近吻合口溃疡伴动脉性出血，出血量大，出血速度快，静脉应用抑制胃酸及止血药物不能有效止血，因患者胃内视野不清晰，首先应用一枚钛夹夹闭出血血管起到了定位及预止血的目的，该钛夹因具有可开闭的特殊性，当一次夹闭不当时可及时调整角度再行二次夹闭。该患者首先用一枚钛夹夹闭后血管喷血暂时停止，为内镜吸引胃腔残存积血提供了时间，使出血部位视野暴露更加清晰，同时起到了定位的功能，为OTSC成功置入进一步彻底止血更加有的放矢提供了保障。当普通钛夹不能有效止血时，可以增加OTSC装置补救止血。内镜下金属钛夹作为近10年来的一项治疗非静脉曲张性出血的新技术,具有操作方便、止血迅速、性能良好、创伤微小等优点，普通钛夹止血加联合OTSC系统止血使消化道内镜下止血更具优越性，但仍需大样本资料进一步证实。

参考文献：

[1] Weiland T, Fehlker M, Gottwald T，etal. Performance of the OTSC system in the endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal perforations: a systematic review[J].Surg Endosc，2013, 27(7): 2258-2274.

[2] Skinner M，Gutierrez JP,Neumann H,etal.Over-the-scope clip placement is effective rescue therapy for severe acutestrointestinal bleeding [J]. Endos Int Open,2014,2(1):E37-40.

[3] Singhal S, Changela K, Papafragkakis H,etal. Over the scope clip: technique and expanding clinical applications[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(9): 749-756.

[4] Wedi E, Gonzalez S,Menke D,etal. One hundred and one over-the-scope-clip applications for severe gastrointestinal bleeding, leaks and fistulas[J].Word J Gastroenterol,2016,22(5):1844-1853.

[5] 刘英哲，杨光，胡榜利，内镜止血新兴技术的研究进展[J].微创医学,2013,8(2):121-123.

[6] 张俊勇，冯华，乔惠梅，等，内镜吻合夹在消化道疾病治疗中的作用[J].中华消化内镜杂志，2016,33(4)：242-244.