非麻醉肠镜肠道准备对肠道清洁度及受检者腹痛程度的影响

沈 莹,谭婉燕

(1华中科技大学同济医学院附属梨园医院老年科,武汉 430077;2华中科技大学同济医学院附属梨园医院消化科;*通讯作者,E-mail:tanwanyan1222@163.com)

近年来,随着结直肠疾病,尤其是结直肠癌的发病率逐年升高,结肠镜检查成为诊断和治疗结直肠疾病的重要手段。从经济、效率、安全性等方面考虑,非麻醉结肠镜检查在临床门诊应用广泛。值得注意的是,高质量的肠道准备是提高结肠镜检查质量的重要方法。肠道准备不充分可能会遗漏病变,增加肠镜操作时间和难度,导致操作不能顺利完成,同时,可能增加肠镜检查的并发症,甚至重做肠镜的检查费用[1]。因为肠道本身的特点和肠镜技术操作的问题,大多数人认为肠镜检查是痛苦的。有研究发现,害怕检查时的疼痛是患者不愿行肠镜检查的主要原因[2]。因此,寻找有效的肠道准备的方法和减少患者检查中痛苦尤为重要。本文旨在比较不同的药物在非麻醉肠镜肠道准备中对肠道清洁度及受检者腹痛程度的影响。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2015-07～2017-07在华中科技大学同济医学院附属梨园医院行普通结肠镜的门诊和住院患者2 400例,通过随机数表法平均分配到6个组,各组名称与处理具体见表1。

表1六种不同肠道准备的患者比例及年龄分布特征

Table1Distributioncharacteristicsofgenderandageinsixgroups

组别处理方式 性别[例(%)]男女年龄(岁)(x±s) A组复方聚乙二醇电解质散239(597)161(403)475±213 B组聚乙二醇电解质+西甲硅油224(560)176(440)444±176 C组聚乙二醇电解质散+匹维溴胺227(567)173(433)458±191 D组聚乙二醇电解质散+西甲硅油+匹维溴胺229(572)171(428)469±159 E组聚乙二醇电解质散+西甲硅油+东莨菪碱242(605)158(395)468±201 F组聚乙二醇电解质散+西甲硅油+匹维溴胺+东莨菪碱235(587)165(413)446±184

各组在性别、年龄方面均无统计学意义,组间具有可比性。

排除标准:结直肠术后、不全肠梗阻、急性重度结肠炎、既往有严重肠腔狭窄或畸形、严重心肺脑疾病、休克或昏迷等不能配合检查者、妊娠女性、青光眼、重度前列腺增生。结肠镜检查由一位肠镜操作例数大于2 000例的技术娴熟的内镜医生采用单人法操作。由内镜医生评估肠腔清洁度、肠内气泡、患者腹痛反应及息肉检出情况,助手记录。

本研究经医院伦理学委员会批准,受试对象均知情并签署同意书。

1.2 药物

聚乙二醇电解质散(舒泰清,舒泰神北京药业有限公司),每袋含聚乙二醇4000 13.125 g;西甲硅油(柏西,柏林化学股份公司),每1 ml含40 mg西甲硅油,30 ml/瓶;匹维溴(得舒特,法国苏威制药厂),每片50 mg;东莨菪碱(解痉灵针,烟台鲁银药业有限公司),每支20 mg。CF-Q260AI结肠镜。

1.3 方法

1.3.1 肠道准备 肠镜检查前1 d进食少渣、半流食。前1 d晚上8点开始禁食, 2 000 ml温水冲服2包聚乙二醇电解质散,2 h内服完,检查当日晨起5点再用2 000 ml温水冲服2包聚乙二醇电解质散,2 h内服完。检查当日晨起7点口服西甲硅油乳剂30 ml。检查前1 d服用匹维溴胺100 mg/次,3次/d,与餐同服,检查结束后继续服用1 d,剂量和方法同前。检查开始前30 min注射东莨菪碱注射液20 mg。

1.3.2 观察指标

1.3.2.1 肠道清洁程度内镜医生根据BBPS[3],对肠镜进行充分的冲洗和抽吸后评估受检者肠道清洁程度。结肠分为右半结肠(盲肠和升结肠)、横结肠(肝区和脾区)、左半结肠(降结肠、乙状结肠和直肠)3部分进行评分。内镜下各肠段清洁程度评分系统为4分表,0分:固体粪便未清除,肠道未准备,黏膜显示不清晰;1分:部分肠腔黏膜可见,但其余部分黏膜因残留粪便或不透明液体而显示不清;2分: 黏膜显示清晰,但仍有少量固体粪便或不透明液体;3分:肠道黏膜显示清晰,未见残留粪便或不透明液体。肠道清洁总分为各结肠段评分之和,最低分0分表示肠道未准备,最高分9分表示最清洁。如果内镜医生因肠道准备不充分而停止操作,其余未检查部分肠道评分视为0分。

1.3.2.2 肠内气泡程度 根据视野清晰程度将肠道内气泡存在情况分成4个等级。Ⅰ级:全结肠无泡沫,视野清晰;Ⅱ级:升结肠内少许泡沫,但不影响视野;Ⅲ级: 结肠内散见泡沫,部分视野受影响;Ⅳ级:结肠黏膜表面附着大量泡沫,需用生理盐水或生理盐水加西甲硅油冲洗方能有效观察黏膜。

1.3.2.3 息肉检出 记录各肠段的息肉检出数量、大小,活检后送病理组织学检查。分别计算总息肉检出率和微小息肉(直径<5 mm)检出率。息肉检出率为至少发现一个息肉的结肠镜例数占本组受检对象总例数的比例[4],微小息肉检出率为至少发现一个微小息肉的结肠镜例数占本组受检对象总例数的比例。

1.3.2.4 腹痛反应程度 检查过程中腹痛分级。Ⅰ级: 无腹痛, 检查顺利;Ⅱ级: 轻微腹痛,检查顺利;Ⅲ级: 中等腹痛,但可耐受;Ⅳ级:严重腹痛,患者无法进行检查。

1.4 统计学处理

实验数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析,两组间计量资料比较使用t检验,多组间比较采用方差分析进行检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道的清洁程度和气泡量程度的比较

六组肠道准备清洁度总肠道BBPS评分总分别为7.8±1.1,8.1±0.9,7.7±1.3,8.2±1.0,8.4±1.1,8.1±1.2,各组间比较差异无统计学意义(P>0.05);肠道气泡量,未加服西甲硅油的C组气泡量Ⅰ、Ⅱ级占的比例与A组比较,差异无统计学意义(χ2=0.755,P=0.385,表2)。而加服西甲硅油的B组、D组、E组、F组气泡量Ⅰ、Ⅱ级占的比例分别与A组比较,差异均有统计学意义,且B组、D组、E组、F组气泡量Ⅰ、Ⅱ级占的比例远大于A组(χ2=104.542,146.065,160.512,157.531,均P=0.000, 见表2)。

表2六组患者肠道内气泡量程度比较例(%)

Table2Comparisonofthebubblevolumeamongdifferentgroupscases(%)

组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级A组400166(415) 83(208)142(355)9(23)B组400354(885)16(40)28(70)2(05)C组400142(355) 95(238)158(395)5(13)D组400360(900)27(68)10(25)3(08)E组400370(925)22(55)7(18)1(03)F组400371(928)20(50)8(20)1(03)

I级+II级，B组、D组、E组、F组与A组比较，P<0.01

2.2 腹痛程度比较

患者腹痛评分Ⅰ、Ⅱ级者表示检查顺利。A 组顺利完成结肠镜检查比例45.6%,15例患者因腹痛未能完成检查。B组顺利完成结肠镜检查比例47.3%,13例患者因不能耐受放弃检查,两组相比差异无统计学意义(χ2=0.246,P=0.620,见表3);C组、D组、E组、F组患者顺利完成结肠镜检查比例分别为65.3%,69.6%,70.6%和92.5%,四组各有6,4,3,1例未完成检查。D、E两组相比差异无统计学意义(见表3)。F组顺利完成结肠镜检查比例高于D组和E组,且差异均具有统计学意义(见表3)。C组、D组、E组、F组分别与A组相比,差异有统计学意义(见表3)。

表3六组受检者腹痛程度的比较例(%)

Table3Comparisonofthedegreeofpainamongdifferentgroupscases(%)

组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级χ21P1χ22P2χ23P3A组40021(53) 161(403)203(508)15(38)B组40023(58) 166(415)198(495)13(33)C组40052(130)209(523)133(333)6(15)31．5700．000D组40063(158)215(538)118(295)4(10)47．1410．000E组40065(163)217(543)115(288)3(08)51．3140．0000．0950．758F组400138(345) 232(580)29(73)1(03)206．5450．00068．7460．00064．2020．000

2.3 息肉检出率比较

息肉检出率, A组[10.3%(41/400)]与C组[11.8%(47/400)]比较, 差异无统计学意义(χ2=0.460,P=0.498);A组、B组[15.0%(60/400)]、 D组[16.3%(65/400)]、E组[16.0%(64/400)]与F组[16.8%(67/400)]分别比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

微小息肉检出率, A组为6.3%(25/400), 与C组[7.3%(29/400)]比较, 差异无统计学意义(χ2=0.318,P=0.573);A组、B组[10.3%(41/400)]、D组[11.3%(45/400)]、E组[11.8%(47/400)]与F组[12.3%(49/400)]分别比较, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤。早期结直肠癌患者5年生存率超过90%,但晚期不足10%。结肠镜检查可以直接观察病变情况,是筛查结直肠癌的金标准[5,6]。为了提高结直肠镜的检查质量,英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)在2012年结直肠癌筛查项目(Bowel Cancer Screening Programme,BCSP)的结肠镜质量报告中提出了结肠镜质量控制指标[7],包括盲肠到达率、退镜时间、肠道准备、医师的操作技术,患者的安全和舒适度等方面。其中,术前肠道准备是人为可控的非常重要的一环。

肠道清洁程度是结肠镜检查成功与否的关键要素[8], 决定了结肠镜检查的质量和速度。肠腔内粪水及气泡较多会直接影响内镜医生的视野,不仅增加漏诊的机会,也会加大治疗难度,多次反复的冲洗更会增加操作时间,影响患者的舒适度。目前常见的口服肠道清洁剂有硫酸镁、番泻叶、聚乙二醇电解质散等,其中聚乙二醇电解质散应用较为广泛,其作用机制是聚乙二醇中的氢键能固定水分,增加肠道内的体液成分,刺激小肠蠕动而致腹泻,最终起到清洁肠道的作用。同时,聚乙二醇几乎不与胃肠黏膜进行水、电解质的交换,从而保持机体的水、电解质平衡。美国结直肠癌多学会工作组(US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, USMSTF)推荐聚乙二醇电解质溶液4L分次方案提供高质量的清肠效果[9];患者耐受性好,电解质紊乱发生率低[10]。李娜等[11]临床研究发现,聚乙二醇电解质溶液使用方便,护理程序简单,肠道清洁度好,不良反应发生率低,病人依从性及满意度较高。本研究亦提示服用聚乙二醇电解质散的患者,肠道准备情况良好。

聚乙二醇电解质散应用于术前肠道准备,效果良好,但肠镜检查时肠道黏膜仍可能黏附大量的泡沫,对检查视野造成影响,降低微小病变的检出率,增加检查时间。西甲硅油乳剂作为表面活性剂,含有聚二甲基硅烷,可增加胃肠道中气泡的表面张力,使气泡破裂, 释放出的气体再被肠壁吸收, 通过肠蠕动排出。西甲硅油不被肠道吸收,安全性较高, 可治疗由胃肠道中积气过多引起腹胀不适, 更可用于消化道内镜检查术前的辅助用药。有研究显示西甲硅油乳剂可有效消除肠道内气泡, 提高视野清晰度,使肠道准备更优良,有助于内镜医师的操作。同时,可改善患者腹胀不适,减少冲洗时间[12]。本研究也提示加用西甲硅油组气泡量明显减少, 可提高结肠镜检查质量。

结肠镜检查过程中需要不断充气扩张肠腔观察,同时可能牵拉肠腔呈襻, 再加上患者情绪紧张, 会感到明显不适,甚至腹胀、腹痛难以忍受不能配合完成检查。东莨菪碱是人工合成的M胆碱受体, 能有效松弛平滑肌,抑制肠道蠕动,解除肌肉痉挛。有研究报道, 东莨菪碱可降低插镜难度、减少插镜时间, 提高息肉的检出率, 特别是中、重度肠痉挛患者的息肉检出率[13]。匹维溴铵是一种对胃肠道平滑肌具有高度选择的钙离子拮抗剂, 通过阻断钙离子流入肠壁平滑肌细胞,防止肌肉过度收缩或痉挛,从而调节肠道动力异常和内脏高敏感性, 常用于治疗肠易激综合征和结肠痉挛等相关的疼痛。其抑制肠道平滑肌收缩不通过神经系统起作用,主要为减少无效的和一过性的痉挛收缩, 不影响肠道自发性收缩。匹维溴胺主要作用于胃肠道,无抗胆碱能活性, 对心血管无不良反应。曾有报道指出[14],匹维溴胺可有效防止肠镜检查中患者肠痉挛引起的腹痛,改善患者检查的舒适度,提高结肠镜检查的速度和质量。本研究中, 匹维溴胺组患者的腹痛程度与东莨菪碱组相当, 若两者联用, 患者的腹痛程度明显降低,且无不良反应。

聚乙二醇电解质、西甲硅油的联合使用可使肠道准备更优良,便于观察肠黏膜;术前使用匹维溴胺或东莨菪碱可缓解术中患者腹痛,有利于完成肠镜检查,提高结肠镜检查的质量,两者合用,效果更佳。

参考文献：

[1] Hayat U, Lee PJ, Lopez R,etal. Online educational video improves bowel preparation and reduces the need for repeat colonoscopy within three years[J].Am J Med,2016,129(11):1219.e1-1219.e9.

[2] Adler A, Geiger S, Keil A,etal. Improving compliance to colorectal cancer screening using blood and stool based tests in patients refusing screening colonoscopy in Germany[J]. BMC Gastroenterol, 2014, 14(1):183.

[3] Díez-Rodríguez R, Rascarachi G, Khaliulina T,etal. Factors associated with colon cleansing measured with the Boston scale in routine clinical practice[J]. Gastroenterol Hepatol, 2015, 38(4):274-279.

[4] Gralnek IM, Carr-Locke DL, Segol O,etal. Comparison of standard forward-viewing mode versus ultrawide-viewing mode of a novel colonscopy platform: a prospective, multicenter study in the detection of simulated polyps in an in vitro colon model(with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 77(3):472-479.

[5] Lieberman D, Ladabaum U, Cruz-Correa M,etal. Screening for colorectal cancer and evolving issues for physicians and patients: A review[J]. JAMA, 2016, 316(20):2135-2145.

[6] 韩忠政,钟 玲,肖尧生,等. 无症状体检者2 931 例结直肠镜结果分析[J].山西医科大学学报,2017,48(10):1053-1056.

[7] Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG,etal. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme[J]. Gut, 2012, 61(7):1050-1057.

[8] Voiosu T, Voiosu A, Voiosu R. Bowel preparation for colonoscopy: state of the art[J]. Curr Opin Gastroenterol,2016,32(5):385-386.

[9] Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB,etal. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy:recommendations from the U.S.multi-society task force on colorectal cancer[J]. Gastroenterology, 2014, 147(4):903-924.

[10] Lu J, Cao Q, Wang X,etal. Application of oral lactulose in combination with polyethylene glycol electrolyte powder for colonoscopy bowel preparation in patients with constipation[J]. Am J Ther, 2016, 23(4):e1020.

[11] 李娜,郭姗姗,赵蕊,等. 复方聚乙二醇联合西甲硅油在结肠镜检查术前肠道准备中的效果观察[J].蚌埠医学院学报, 2017, 42(8):1137-1139.

[12] 龙怡凡,孙方利. 结肠镜检查前肠道准备方法的研究现状[J].齐鲁医学杂志, 2017, 32(1):120-126.

[13] Corte C, Dahlenburg L, Selby W,etal. Hyoscine butylbromide administered at the cecum increase polyp detection: A randomized double-blind placebo-controlled trial[J]. Endoscopy, 2012, 44(10):917-922.

[14] 吴以龙.匹维溴铵对结肠镜检查患者耐受性的影响[J].福建医药杂志, 2013, 6(35):92-94.

作者来信摘登

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山西大学中医药现代研究中心 贺 晶

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北京大学第一医院妇产科 张 瑞