艾滋病行纤维支气管镜检查患者的临床分析及护理

桂 静 冯 玲 莫平征

(武汉大学中南医院感染性疾病科 武汉 430071)

艾滋病(AIDS)患者因免疫功能缺陷常出现各种机会性感染、其中肺部感染的发病率和死亡率较高。我科采用纤维支气管镜联合不同检测技术用于AIDS肺部感染的诊治，针对患者的特点制定相应的护理对策，实施个性化的护理措施，取得良好的治疗护理效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1～12月在我科行纤维支气管镜检查的AIDS患者74例，均进行HIV抗体初筛及确诊实验，结果均为阳性，符合《艾滋病诊疗指南(2011版)》的诊断标准[1]。

74例AIDS患者中，男性63例(85.14%)，女性11例(14.86%)；年龄(23～74)岁，平均年龄(42.99±11.12)岁；省内患者70例(本市11例)，外省患者4例。6例因病情严重放弃治疗自动出院，其他均好转后出院或转当地继续治疗，见表1。

1.2 感染途径

性传播感染73例(含男男同性)，既往有偿献血感染1例。

1.3 确证时间

确诊时间在6个月内50例(67.57%)，其中19例入院时仅初筛阳性，后均确证阳性；确诊时间在6个月以上(既往感染)者24例(32.43%)。

1.4 CD4+T淋巴细胞计数

除1例女性患者CD4计数621个/ul外，其余患者CD4计数均<350个/ul，CD4计数平均值(75.93±75.85)个/ul。19例入院时筛查阳性者中CD4计数<100个/ul 15例；4例既往感染未行艾滋病抗反转录病毒治疗(ART)者CD4计数均≤35个/ul，见表2。

表1 74例患者基本情况

指标人口学特征例数(构成比%)性别男63(85．1)女11(14．9)婚姻状况未婚13(17．6)已婚54(72．9)离异/丧偶7(9．5)文化程度文盲7(9．5)小学及初中42(56．8)中专及高中13(17．6)大专及以上12(16．1)户籍农村45(60．8)城市29(39．2)保险医保/农合63(85．1)自费11(14．9)

表2 74例患者确诊时间与ART及CD4细胞计数情况

入院后确诊入院前确诊，≤6月入院前确诊，>6月合计ART是0202040否1911434CD4计数(个/ul)>3500011101～35041472551～10075416≤508121232

1.5 ART情况

入院时已确诊的55例患者中已行ART40例(72.7%)。24例既往感染者中4例未行 ART，其确诊年限均超过2年；已行ART患者中，使用二线抗病毒药物者2例；5例未定期随访复查、规律服药或自行停药；4例对ART方案不详；2例考虑耐药。

1.6 临床表现

以间断发热症状为主49例(66.22%)，有明显呼吸道症状如胸闷、气促、咳嗽、咳痰者34例(45.95%)，其他主要表现为口腔舌面白斑、乏力、腹泻、皮疹及颈部包块等。

1.7 支气管镜下表现及灌洗液检查结果

支气管镜下均有支气管炎症征象，其中组织结构异常21例。通过支气管肺泡灌洗获得阳性结果36例，11例为2种及以上病原体混合感染，结核分支杆菌DNA阳性9例，霉菌4例，马尔尼菲青霉菌1例，肺炎克雷伯菌1例。不同CD4水平病原学检出率不同，见表3。

表3 不同CD4水平病原学检出率

CD4计数(个/ul)结核分支杆菌真菌细菌混合感染>3500000100～3503(12．0%)3(12．0%)5(20%)3(12．0%)≤1006(12．5%)2(4．2%)15(31．2%)8(16．7%)P值10．3310．410．738

注：*CD4计数100～350个/ul组与CD4计数≤100个/ul组相比较，P<0.05，差异有显著性。

1.8 出院诊断

74例均有肺部感染诊断，以肺部感染为第一诊断者43例。肺部感染中卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)21例，肺结核21例，CMV肺炎4例，混合感染18例。其他主要诊断：口腔念珠菌感染28例，合并慢性乙肝12例，全身多发结核菌感染10例，败血症9例，贫血、梅毒、低蛋白血症及电解质紊乱各8例，CMV视网膜炎5例。

2 护理

2.1 心理干预

本组患者中新发现感染者多，多数刚确诊不久，而且19例入院时仅筛查阳性，需面对从筛查到确诊等待期的痛苦。这些患者CD4计数低，发现时已进入艾滋病期，常合并多种机会性感染，病情重，除了对死亡的恐惧外，还需面对人际关系的解体、羞辱和歧视、经济上的困境等等一系列的问题，多表现为情绪低落、少语、自卑，同时又希望得到家人的宽恕和关怀，此时需要及时给予心理危机干预。

患者入院后，重点要了解以下几个方面：(1)患者对疾病知识的了解程度；(2)患者主要的心理问题和需求；(3)知情人有哪些？是否愿意告知家人感染状态；(4)现在的照护者与患者的关系，对疾病了解有多少，是否存在对患者的歧视？为此，首先要获得患者的信任，向患者明确表示会为他们保守隐私，同时鼓励患者自己将感染事实告诉家属，特别是性伴，让他们主动接受HIV抗体的筛查。而且只有告诉了他们，才能逐渐获得谅解并在今后的生活里得到他们的支持和关怀。对存在自卑心理或无法直接面对家属的患者，在取得患者同意的情况下将患者的病情告知家属，针对家属的态度及时与之沟通，使他们了解到他们的态度和行为是稳定患者情绪的重要因素，劝导家属不抛弃、不放弃，而且一般的生活接触不会感染艾滋病，鼓励家属参与到患者的检查和治疗过程中，生活上多给予关心和照顾。使患者和家属都能知道目前艾滋病的治疗现状，国家政策，只要积极的配合治疗和随访，以后可以像健康人一样的工作和生活，从而增强战胜疾病的信心。存在严重心理障碍的患者及时转介给心理咨询师进行心理辅导。

2.2 纤维支气管镜检查的护理干预

AIDS肺部感染常为混合感染，病因诊断困难，纤维支气管镜是安全有效的获取标本的方法，用这些标本进行培养、PCR检测、组织病理检查可进一步明确病原体诊断，提高诊断的敏感性和效率[2]。但纤支镜检查是侵入性操作，技术要求高，患者良好的配合是操作成功的关键。术前患者普遍存在紧张、焦虑和恐惧心理，目前我科借鉴文献资料中的成功经验结合我科实际情况，对拟行纤支镜检查的患者实行路径化管理[3]，建立路径查检表，避免盲点，由管床护士和操作护士一起负责每一步措施的落实并评估效果。检查前使患者明确检查的目的，检查中可能出现的不适及痛苦，如何配合、应对和减轻痛苦的方法；对患者进行呼吸训练，学会放松的技巧，将以往患者检查后的感受告诉患者，消除紧张恐惧的心理。检查过程中注意随时保持与患者沟通，鼓励、安慰患者，使患者有安全感，保持情绪稳定，患者良好的配合同样有利于减少操作者职业暴露的发生。74例患者中除1例不能耐受外，其余患者均能良好配合，术后未出现严重不良反应。

2.3 基础护理和营养支持

74例患者中单一感染的少，主要表现为多种病原体的混合感染。主要的症状为发热、口腔念珠菌感染，多例患者存在低蛋白血症、贫血及电解质紊乱。针对此类患者在密切观察病情变化的同时要加强基础护理和营养支持。口腔黏膜损害是艾滋病常见并发症[4]，是机体免疫力下降的表现，而且是PCP的危险因素。本文74例患者中34例存在舌面白斑，口腔念珠菌感染28例。口腔黏膜炎所致的口腔疼痛、溃疡会严重影响患者的咀嚼、吞咽功能，继而造成患者食物摄入不足，导致患者脱水、营养不良等生理功能下降。教育患者养成良好的口腔卫生习惯，餐后选用温和的漱口水漱口，如生理盐水、5%碳酸氢钠或益口含漱液[5]等，改善口腔健康环境。

长期低热，疾病本身因素都会导致机体能量消耗的增加或摄入减少，营养不良和艾滋病病毒之间存在着恶性循环[6]，二者结合会使机体更难抵抗感染和保持健康，而且加重对药物不良反应的不耐受性。住院期间，除通过胃肠外途径补充营养物质外，鼓励患者进食高蛋白、高维生素营养丰富的食物，根据口味及饮食习惯调节食物的品种，清淡、易消化，少食多餐，进食时充分咀嚼以刺激味蕾增加食欲；口腔疼痛明显的患者给予流质饮食，进食前可先含漱2%利多卡因缓解疼痛。

对咳嗽、咳痰患者注意房间通风，保持空气清新，每天定时消毒。帮助患者顺利咳痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂住口鼻，尽量使痰飞沫不外喷，不随地吐痰，防止病菌污染空气传染他人。注意及时评估患者的病情变化，预防护理不良事件的发生，如退热期防止虚脱或跌倒，保持皮肤清洁，防止压疮等等。

2.4 依从性教育

依从性是艾滋病抗病毒治疗成功和改善健康状况最重要因素[7～8]。对既往感染者本次住院原因进行分析发现，除疾病本身因素外，主要问题是未定期随访和服药依从性差，导致机体免疫力下降时未及时监测发现或不规律的服药导致病毒复制未得到控制从而引发病情，还有的患者隐瞒感染事实导致延误治疗。还未上抗病毒治疗的患者出院后也面临着即将终生服药的问题，因此，在患者出院前就要做好依从性教育。通过健康教育小讲堂、小手册或个别教育的方式，向患者反复强化依从性对治疗效果的影响和重要性；要求患者能说出自己目前服用的抗病毒药物的名称，服用方法和时间。有些患者除需长期服用抗病毒药物之外，还要长时间的服用抗结核，抗PCP或抗真菌药物，还可能同时患有其他疾病需要治疗，每天服用多种药物，特别是有严格时间要求的药物会干扰患者以往的作息习惯，或从心理上带来压抑感，给患者身体带来极大负担。对这部分患者和依从性差的患者，和患者及家属一起共同分析存在的问题，商讨解决方案。

2.5 出院指导和随访

出院前的指导则侧重于药物的应用，定期随访，自我家庭护理、如何预防家庭内传播。要求患者出院后主动与当地治疗点的医生取得联系，按要求复诊和随访，未抗病毒治疗的患者在机会性感染控制后尽早开始抗病毒治疗。鼓励患者摒弃不健康的生活习惯，如饮酒、吸烟、熬夜等。有性伴者性行为时100%使用安全套并定期检测，生育期女性注意避孕及采取母婴阻断措施。患者出院2～4周后利用QQ、微信、电话等方式进行回访，提供延伸护理服务，了解患者康复情况，提醒患者按时复诊，并就患者提出的问题进行解答或提供心理辅导和健康教育。

3 小结

74例患者出院时均至少有1名家属知晓患者的HIV感染情况，并表示愿意提供支持和照护。已婚者配偶筛查率100%，阳性者得到及时转介，出院时患者对护理工作满意度100%。随访证实自动出院者6例因病情严重死亡，其他感染者均已开始ART。

本文中行纤维支气管镜检查的患者是住院AIDS肺部感染患者中的一部分，但纤维支气管镜作为我科AIDS肺部感染的常规检查手段，这部分患者的特点具有代表性。此类住院患者的特点大多是新发病例多，发现诊断晚，混合感染多，合并症多，住院时间长。通过护理干预能在护患间建立良好的信任，在积极做好职业防护和各项治疗的基础上，根据不同患者的特点积极实施个性化的护理对策，有针对性的提供心理支持及人文关怀，开展健康宣教，能让患者和家属积极面对事实，缓解疾病带来的恐惧和心理压力，切实提高患者的遵医行为，有助于艾滋病防治工作的开展，从而提高患者的生命质量。

1 中华医学会感染病学分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南(2015版).中华临床感染病杂志,2015,8(5):385～401.

2 张伟,王凌航,田敬华,等.支气管镜联合不同技术在AIDS肺部感染诊疗中的应用.中国艾滋病性病,2013,19(9):632～635.

3 侯妹冬,梁月新.临床护理路径在AIDS患者/HIV感染者纤维支气管镜诊疗中的应用.护理学报,2013,20(8B):13～15.

4 刘奕,吴红昆,周学东,等.与人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病相关的口腔疾病的研究进展.国际口腔医学杂志,2007,34(2):100～103.

5 李刚.益口含漱液口腔护理的临床试验效果评价.口腔护理用品工业,2012,22(2):27～33.

6 李娟娟,郑克勤,万青青,等.营养干预与艾滋病防治.皮肤病与性病,2009,31(1):19～22.

7 Nozaki I,Dube C,Kakimoto K,et al.Social factors affecting ART adherence in rural settings in Zambia.AIDS Care,2011,23(7):831～837.

8 Lal V, Kant S,Dewan R,et al.A two-site hospital-based study on factors associated with non-adherence to highly active antiretroviral therapy.indian J Public Health,2010,54(4):179～183.