支原体肺炎患儿采用阿奇霉素序贯疗法的疗效和安全性

俸 茗 娟

(云南省临沧市人民医院 临沧 677000)

支原体肺炎具有起病相对缓慢的临床特点，存在发热、全身乏力、咳嗽等症状，但是肺部特征相对不显著。在肺炎总数中，支原体肺炎可以占到15%左右的比重，并且在我国各个地方都出现过[1]。目前，小儿肺炎支原体感染的数量呈逐年增加的趋势，由于儿童自身各系统器官发育不成熟，在发生肺炎时常伴有一定的肺外损害，除消化系统外，心血管系统损害是小儿极易累及的部位[2]。辛英莉等[3]研究表明，该类患儿常表现出血清炎性因子及心肌酶异常，因此治疗过程中应注重改善这些指标。由于支原体缺乏细胞壁，使得抑制细胞壁合成的头孢菌素等对其无效，因此应该选择如红霉素、阿奇霉素等抑制蛋白质合成的大环内酯类抗生素。但是阿奇霉素长期静脉滴注具有一定不良反应，在保证疗效的前提下寻求更安全的临床治疗方案成为临床关注的焦点。序贯疗法作为新观点被提出，逐渐应用于抗菌治疗当中。本研究探讨分析阿奇霉素序贯疗法在治疗小儿支原体肺炎中的临床效果及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

课题选取2014年6月～2016年6月间我院儿科收治的88例支原体肺炎住院患儿为研究对象，均符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中支原体肺炎诊断标准[4]。排除标准：(1)严重的先天性疾病；(2)伴有其他部位的感染；(3)对本研究所使用的药物过敏；(4)呼吸衰竭及其他脏器或系统功能的明显损害或衰竭。依据随机数据表法将所有入组对象分为对照组和观察组。对照组45例，其中男23例，女22例，年龄1～8岁，平均年龄(5.23±2.14)岁；观察组43例，其中男22例，女21例，年龄1～9岁，平均年龄(5.45±2.27)岁。两组患儿基线资料经统计学检验均衡一致 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

两组患儿均给予降温、化痰、吸氧、补液等对症治疗。对照组同时给予罗红霉素胶囊，2.5～5mg/kg，2次/d，口服。观察组给予乳糖酸阿奇霉素静脉滴注4d后，10mg/kg，1次/d，继之换用阿奇霉素干混悬剂，10mg/kg，1次/d，口服，连用3d。输液期间医护人员严密观察药物不良反应，一旦患儿有不适，及时对症处理甚至停药。疗程为7d。

1.2.2检测方法

患儿分别于入院当日、治疗第7d采集5ml空腹静脉血标本，离心机分离血清，剔除溶血、黄疸、脂血标本，检测CK、AST、LDH、CK-MB的水平。检验采用日本东芝2000型全自动生化分析仪，试剂由上海执诚生物技术有限公司生产，检测方法心肌酶谱测定是严格按照标准操作程序(SOP)进行，血清CRP的检测方法是比浊法。

1.3 疗效评价[5]

痊愈:治疗7d后，患儿咳嗽、喘息、呼吸困难等症状消失，听诊无肺部啰音，影像学检查未见胸部阴影；好转:治疗7d后，患儿咳嗽、喘息、呼吸困难等症状较前改善，听诊肺部啰音不明显，影像学检查提示胸部阴影基本消失；无效:症状、体征无改善或加重。治疗总有效率=(治愈病例数+好转病例数)/总人数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后心肌酶及CRP的变化

治疗前，观察组患儿心肌酶及CRP水平与对照组比较无统计学差异(P>0.05)。治疗7d后，两组患儿除血清CK外，其余心肌酶指标及CRP均较治疗前明显降低，观察组与对照组CRP水平无差异(P>0.05)，而观察组AST、LDH、CK-MB较对照组下降幅度更为显著(P<0.05)，见表1。

组别时间点CRP(mg/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L)CK⁃MB(U/L)对照组(n=45)治疗前11．17±5．3451．82±6．43265．98±72．51109．34±31．2531．96±3．11治疗后1．32±0．24∗35．56±4．54∗183．10±25．08∗107．11±29．0424．11±5．21∗观察组(n=43)治疗前10．73±6．2049．87±5．90269．22±66．89110．21±32．2130．47±4．67治疗后1．26±0．31∗28．62±4．54∗#142．11±27．33∗#106．45±28．3219．50±6．78∗#

注：*组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；#组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 临床疗效

对照组与观察组患儿治疗总有效率分别为77.78%和95.35%，差异显著(χ2=5.564，P<0.05)。治疗后，对照组有10例属于无效治疗，其中有4例进展为重型支原体肺炎转上级医院；观察组仅有2例属于无效治疗，其中无一例进展为重型支原体肺炎，见表2。

表2 两组患儿临床疗效[n(%)]

组别n痊愈好转无效治疗总有效率对照组4517(37．78)18(40．00)10(22．22)35(77．78)观察组4322(51．16)19(44．19)2(4．65)41(95．35)χ2----5．564P----<0．05

2.3 不良反应

对照组有1例出现丙氨酸转氨酶升高，2例出现局部疼痛，2例出现胃肠道反应，3例出现静脉炎，总发生率为17.78%；而观察组仅分别有1例出现胃肠道反应和局部疼痛，总发生率为4.61%。两组比较差异显著(χ2=7.323，P<0.05)。经对症治疗后，均可有效缓解，无一例因不可耐受的不良反应等而被迫停药。

3 讨论

支原体约为150～300nm，大小介于细菌和病毒之间。主要通过呼吸道飞沫传播，是引起学龄儿童呼吸道感染的常见病原之一，常易导致鼻咽炎、支气管炎、肺炎以及胸膜炎等。常侵袭呼吸道纤毛上皮细胞，致支气管黏膜细胞损伤、溃疡形成。同时引起支气管周围、血管周围的间质浸润，腺体分泌增加，气道反应性增高。支原体肺炎感染具有明显的季节性，10～12月份尤其容易发生感染，大多数起病缓慢，发病前1周有上呼吸道感染史。临床表现依肺部病变类型而轻重不一，主要表现为发热，体温可达 39℃，刺激性干咳、气急，部分伴有吼喘、哮喘，但均无特异性体征。张瑛[6]在文献中提到，我国每年有85万婴幼儿死于肺炎，其最主要致死原因是重症支原体肺炎引起的心衰与缺氧，因此早发现、早治疗意义重大。

杨永芝等学者[7]分别研究了CRP在鉴别支原体肺炎和细菌性肺炎中的诊断价值，发现细菌性肺炎引起的CRP升高数值多50.00～60.00mg/L，而支原体肺炎引起的CRP数值多介于正常与细菌性肺炎之间，本研究结果与文献报道一致。抗生素序贯疗法于20世纪80年代提出，认为使用抗生素治疗时应先使用静脉或肌内注射给药，病情稳定后使用抗生素口服进行治疗，即使用同种药物的不同剂型治疗，主要将一些生物利用度超过50%、半衰期长的药物替换使用口服制剂治疗。国内外临床研究证实，治疗肺炎支原体感染获得满意疗效的重点在于抗肺炎支原体敏感药物血药浓度与细胞内药物浓度达到平衡状态，从而维持机体有效的抗肺炎支原体药物浓度。阿奇霉素作为一种第2代半合成大环内酯类抗生素，以往用药方式为静脉滴注，临床实践反馈疗效欠佳，且随着用药剂量增加及用药时限的延长，穿刺局部疼痛和静脉炎等不良反应发生率明显增高，对患儿的预后和发育造成不利影响。由于其具有半衰期长、血药浓度高、利用率高的特点，为序贯疗法的实施提供了可能，即先静脉滴注阿奇霉素，病情稳定后使用阿奇霉素口服。其通过与支原体核糖体50s亚单位形成可逆性结合，阻滞tRNA的正常移位，抑制其蛋白质合成而发挥病原体杀灭作用，且其可影响机体炎症状态。本研究中，治疗前，观察组患儿心肌酶及CRP水平与对照组比较无统计学差异(P>0.05)。治疗7d后，两组患儿除血清CK外，其余心肌酶指标及CRP均较治疗前明显降低，观察组与对照组CRP水平无差异(P>0.05)，而观察组AST、LDH、CK-MB较对照组下降更为明显(P<0.05)。对照组与观察组患儿治疗总有效率分别为77.78%和95.35%，差异显著(χ2=5.564，P<0.05)。对照组有1例出现丙氨酸转氨酶升高，2例出现局部疼痛，2例出现胃肠道反应，3例出现静脉炎，总发生率为17.78%；而观察组仅分别有1例出现胃肠道反应和局部疼痛，总发生率为4.61%。两组比较差异显著(χ2=7.323，P<0.05)。结果提示，阿奇霉素的序贯疗法不仅可以有效地缓解患儿体内炎症状况，而且能更好地减少支原体对机体造成的心肌损伤，不良反应小，安全有效。与已有报道相符，其指出序贯疗法依据患儿的病情进展，采用不同剂型间的转换给药，这种方式可以减少因血药浓度增高而增加的不良反应，相对于持续给药治疗的安全性更加显著。

综上所述，阿奇霉素序贯疗法治疗支原体肺炎能够较好地改善小儿的心肌酶及CRP指标，提高临床疗效，减少支原体属感染后对心肌的损伤，且不良反应发生率低，有推广价值。随着精准、循证医学序幕的拉开，仍有诸多需要进一步研究的课题，比如治疗剂量的优化、不同年龄段儿童个性化的方案、不同疗程的差异等。

1 梁锦枝,吴锗珊,罗钦宏,等.喜炎平联合阿奇霉素治疗支原体肺炎疗效的 Meta分析.中国实验方剂学杂志,2014,20(18):220～224.

2 王素霞,王静,任常军,等.阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效和安全性分析.中国生化药物杂志,2014,5(34) :133～138.

3 辛英莉.血生化及心肌酶学检测对于早期发现支原体肺炎患儿心肌损害的临床价值.国际检验医学杂志,2014,8 :1062～1063.

4 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识.中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304.

5 李金琴,童瑾.阿奇霉素的抗菌外效应研究及临床进展.基础医学与临床,2015,35(8):1126.

6 张瑛.罗红霉素与阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎疗效比较.中国基层医药,2012,19(9):1348.

7 杨永芝.阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎临床效果观察.临床肺科杂志,2013,18(4):743.