血液透析联合美托洛尔治疗尿毒症合并急性左心衰竭的疗效及对心肌酶谱变化的影响

2018-05-07李小影钱江洁潘景业

数理医药学杂志 2018年1期

李小影钱江洁潘景业

(温州医科大学附属第一医院急诊科温州 325000)

尿毒症是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时由于肾功能出现不可逆性和渐进性减退所致的一系列表现所组成的综合征，常可并发心血管疾病[1]。而心力衰竭(congestive heart failure，CHF)作为心脏结构和功能损伤达到一定程度的结果，其并发率约在41%～50%之间，同时也是尿毒症患者最为严重的并发症与主要的死亡原因[2]。目前就临床治疗来说，多以维持性血液透析为主，兼有强心、扩血管、调节机体内水液平衡等，虽然其治疗的价值值得肯定，但在长期应用过程中，其副作用的临床报道屡见不鲜[3]。基于此种原因，笔者于2016～2017年，开展了血液透析联合美托洛尔治疗尿毒症合并急性左心衰竭临床疗效观察的研究，现将详细内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

实验病例是于2016～2017年就诊于我院的尿毒症合并急性左心衰竭患者82例，按就诊顺序随机分入联合组与基础组各41例，两组病例在性别、年龄、透析时间、原发疾病类型等一般情况比较上，存在的差别无统计学意义(P>0.05)，其具体结果见表1。

项目联合组(n=41)基础组(n=41)χ2/tP男性(例)22(53．66)25(60．98)1．217>0．05女性(例)19(46．34)16(39．02)1．172>0．05年龄(岁)45．47±14．6248．32±17．731．233∗>0．05透析时间(年)2．31±0．722．03±0．841．116∗>0．05肾小球肾炎(例)17(42．22)14(37．78)1．104>0．05间质性肾炎(例)8(15．56)9(22．22)0．721>0．05高血压肾病(例)7(22．22)8(26．67)0．674>0．05糖尿病肾病(例)7(20．00)7(13．33)0．287>0．05其它(例)2(86．67)3(77．78)0．462>0．05

注：*为t值。

1.2 病例选择标准

诊断标准：(1)切合于慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准[4]：临床上出现代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱等现象，并伴有一定的肌酐清除率下降；(2)切合于心力衰竭的诊断标准[5]：呼吸困难，心室肥大，舒张奔马律，脉搏强弱交替，肺底有病理性杂音等。

纳入标准：(1)两组病例均切合于相应的诊断标准；(2)尿毒症期者；(3)心功能分级(依照NYHA分级法[6])为Ⅲ级或Ⅳ级者；(4)患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；(5)近一周内未服用可影响实验结果的药物；(6)病人及家属均自愿加入本项临床试验。

排除标准：(1)经心电图检查显示有动态变化者；(2)血压或血糖不能得到有效控制者；(3)有先天性心脏类疾病或经过搭桥手术者；(4)合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；(5)合并有严重的其它系统功能障碍；(6)过敏性体质或多种药物过敏的患者。

1.3 治疗方法

基础组：全组病例均由同一组经历丰富的高年资医师操作进行高通量血液透析治疗(采用劲内静脉透析导管，滤膜面积1.4m2，超滤系数为46mL/h·mmHg，透析血流量为260mL/min，透析液流量为500mL/min，Na+浓度为140mmol/L，并使用低分子肝素钠抗凝，治疗频率为3次/周，每次治疗持续时间为240min)，并同时给予患者对症治疗，其中包括：积极治疗原发病，严格控制血压与血糖，降低蛋白尿，调节血脂，控制饮食，并进行纠正贫血、抗炎、改善钙磷代谢、抗血小板等治疗心血管疾病的方案。

联合组：全组病例均由同一组经历丰富的高年资医师操作进行高通量血液透析和血液透析滤过治疗(采用劲内静脉透析导管，滤膜面积1.8m2，超滤系数为55mL/h·mmHg，透析血流量为260mL/min，透析液流量为500mL/min，Na+浓度为140mmol/L，并使用低分子肝素钠抗凝)，每隔5次高通量血液透析治疗，就进行1次血液透析滤过治疗，治疗频率为3次/周，每次治疗持续时间为240min，往复循环；同时在除基础组的对症治疗外，给予患者口服盐酸曲美他嗪片，20mg/次，3次/日，和口服酒石酸美托洛尔片，起始剂量为12.5mg/次，早晚各1次，在两周后增加为25mg/次，早晚各1次。

两组患者均以3个月为1个疗程，在治疗前及治疗结束后设立1次随访，共2次随访。

1.4 观察指标及疗效评定

详细记录和分析治疗前后的临床症状及体征变化；临床相关生化指标，其中包括：(1)肾功能的相关生化指标(在治疗前及第6次透析结束30min后于肘正中静脉采血)：血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血钾(K)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-mG)；(2)心肌酶的相关生化指标：肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、谷草转氨酶(AST)。临床疗效[7]：血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对尿毒症合并急性左心衰竭患者经治疗后的恢复情况心肌酶谱变化的影响。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床疗效的比较

根据两组患者临床疗效的比较结果显示：在总有效率方面，联合组的患者要比基础组患者有一定的提高(P<0.05)，但是在显效例数方面，联合组的患者要比基础组患者有较大幅度的提升(P<0.01)，具体结果见表2。

表2 两组患者经治疗后中医证候疗效的比较(n%)

组别n显效(例)有效(例)无效(例)总有效率(%)联合组4129(70．73)7(17．07)5(12．20)87．80基础组4116(39．02)11(26．83)14(34．15)65．85χ27．0431．5023．4314．285P<0．01>0．05<0．05<0．05

2.2 两组患者各疗程肾功能相关生化指标的比较

根据两组患者各疗程肾功能相关生化指标的比较结果显示：在完成全部疗程的治疗后，联合组患者的各项生化指标与治疗前相比，均有显著的降低(P<0.01)，而基础组患者大分子β2微球蛋白与治疗前相比，有一定的改善(P<0.05)，其余各项生化指标与治疗前相比，均有显著的降低(P<0.01)；同时经治疗后在血钾、血磷、大分子β2微球蛋白生化指标方面，联合组患者的改善程度要优于基础组(P<0.05)，具体结果见表3。

组别BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)UA(μmol/L)K(mmol/L)P(mmol/L)PTH(mmol/L)β2⁃mG(mmol/L)联合组(n=41)治疗前23．67±4．87837．36±81．73674．71±87．686．42±0．472．32±0．24708．21±59．3619．17±1．54治疗后9．37±1．42∗504．17±28．42∗396．79±40．38∗3．74±0．21∗1．72±0．18∗452．17±58．51∗9．36±1．23∗基础组(n=41)治疗前24．48±5．27846．42±79．28686．63±91．666．37±0．432．29±0．25698．74±61．2518．93±1．63治疗后9．63±1．57∗517．74±31．58∗402．42±42．34∗4．28±0．29∗1．97±0．21∗429．85±62．64∗14．67±1．47#t0．5870．7620．6462．6393．1710．7494．941P>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

注：与治疗前相比，*P<0.01，#P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后心肌酶相关生化指标的比较

根据两组患者各疗程肾功能相关生化指标的比较结果显示：在完成全部疗程的治疗后，两组患者在肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、羟丁酸脱氢酶方面，与治疗前相比，均有显著的降低(P<0.01)；而在乳酸脱氢酶与谷草转氨酶方面，与治疗前相比，均未见显著变化(P>0.05)，同时经治疗后在肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、羟丁酸脱氢酶方面，联合组患者的改善程度要优于基础组(P<0.05)，具体结果见表4。

组别CK(U/L)CK⁃MB(U/L)LDH(U/L)HBDH(U/L)AST(U/L)联合组(n=41)治疗前263．64±142．8729．36±11．83186．74±41．52234．28±67．4223．47±7．12治疗后94．87±43．12∗11．17±4．42∗173．79±36．38#112．14±29．53∗18．32±6．32#基础组(n=41)治疗前259．48±147．3228．72±12．27188．63±42．67229．32±64．3724．18±7．37治疗后148．63±72．31∗16．74±6．37∗181．42±39．44#147．73±31．46∗19．59±6．68#t5．2873．7620．6463．1390．271P<0．05<0．05>0．05<0．05>0．05

注：与治疗前相比，*P<0.01，#P>0.05。

3 讨论

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指因为多种因素相互影响导致肾脏发生了实质性损害，致使其发生明显的萎缩，不能维持其基本功能，而尿毒症作为是CRF进入终末阶段时由于肾功能出现不可逆性和渐进性减退所致的综合征，其表现主要以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱等为主，并可伴有心脏病变，其中包括：左心室肥厚、冠状血管硬化、心脏体积增大、心肌功能紊乱等，而其中任何因素均可致心脏负荷增加，从而引发CHF，这就是最终造成尿毒症病人临床死亡的主要问题之一[8]。而目前临床上认为，尿毒症并发心力衰竭的治疗方式主要应以血液透析、强心、扩血管、调节机体内水液平衡等为主，只有及时发现并纠正其临床症状，才能有效治疗降低患者的死亡几率[9]。

血液透析疗法作为尿毒症病人有效的治疗方式之一，可以有效地延长其寿命，而高通量血液透析(HFHD)与血液透析滤过(HDF)作为常用的透析方式，均可应用于尿毒症病人，但是清除机体内毒素方面有所差异。HFHD技术可以使数量较多且分子量较大的溶质通过疏水性高分子聚合物透析膜转移至透析液之中，在其净化血液的过程中，主要是通过弥散、对流、吸附等方式来清除机体内毒素[10]。而HDF技术是模仿肾小球的滤过功能，通过弥散与对流相联合的方式进行血液净化，还可有效地提高大分子物质的清除率[11]。而经过本项临床试验我们也发现，两种方式在清除诸如血肌酐、血尿素、血尿酸、血钾、血磷等小分子物质时，均有较好的临床效果，但在中分子甲状旁腺激素方面，HFHD技术的清除效果更为明显；而在大分子β2微球蛋白方面，HDF技术的清除效果更为显著，所以联合组所采用的HFHD与HDF相结合的血液净化方式，相较于基础组所采用单纯的HFHD技术来说，不仅在小分子和中分子的机体内毒素清除效果上不相上下，而且在血钾、血磷、大分子β2微球蛋白等方面，还要优于基础组。

美托洛尔作为β受体阻滞剂，不仅可以有效抑制交感神经活动，从而减少血管紧张素的形成，以达到降低肾上腺素分泌的效果，还可以通过调整β1受体水平，从而提升对于儿茶酚胺的敏感度，使心肌细胞恢复，并使心肌功能得到改善[12]。而曲美他嗪作为抗心肌缺血药，可以通过抑制氧自由基的形成，来促进机体内游离脂肪酸的合成，提升ATP的合成率，进而减轻心肌细胞的破坏程度，使心脏功能得到改善[13]。而经过本项临床试验我们也发现，联合组所采用两种药物与基础治疗相结合的方式，相较于单纯的基础治疗来说，不仅在临床疗效的总有效率方面要优于基础组，而且在显效病例数方面，也要远远多于基础组。

众所周知，心肌是以有氧代谢的形式为主，而在患者患有尿毒症合并心衰时，由于心肌细胞处于缺血缺氧的状态，致使心肌酶大量逸出于外，从而引起其活性升高，所以及时的检测心肌酶谱中的生化标志物也就成为了临床上治疗心衰患者的关键性生化指标。而经过本项临床试验我们也发现，经过特定疗程的治疗后，两组患者心肌酶谱的各项指标均发生了不同程度的降低，但以CK、CK-MB、HBDH最为明显，不仅相较于治疗前有显著的降低，而且联合组的改善幅度还要优于基础组，说明CK、CK-MB、HBDH此3项指标可以作为临床上观察尿毒症合并急性左心衰竭患者心脏功能情况的主要参考指标，对此种疾病的早期诊断、治疗、预后均有不可忽视的作用。但我们的临床研究数据与其他作者的临床观察结果也不完全一致，究其原因可能是我们的入选患者数量及并发病症的情况存在差异所致[14]。

综上所述，对于治疗尿毒症合并急性左心衰竭的患者来说，血液透析联合美托洛尔是有效的治疗方式之一，与单纯的基础治疗相比更有优势，值得临床更为广泛的运用。但因为还缺少大样本的国内临床研究，其确切的血液净化结合方式与药物用量及特异性症状等问题尚不十分明确，需要广大临床工作者进一步研究和探索。

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6 陆再英,钟南山.内科学(第7版).北京:人民卫生出版社,2008,170～179.

7 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社,2002.

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9 单娟萍,王时敏,谢海英.曲美他嗪联合倍他乐克治疗尿毒症患者心力衰竭的疗效观察.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(11):1006～1008.

10 谭若芸.尿毒症毒素与心血管病变.中国血液净化,2014,3(2):104～106.

11 舒娴,傅春江.血清胱抑素C与冠状动脉病变相关性研究.重庆医学,2013,39:197～199.