寻常型银屑病皮肤及甲襞微循环变化分析

费文敏 汤华阳 杨 森 张学军

银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，常伴代谢和心血管疾病，发病存在明显季节性，多在秋冬季复发或加重，夏季缓解，严重影响患者生活质量[1]。本病发病机制尚不明确，目前认为与遗传因素、环境因素及免疫因素相关[2]。近年来，皮肤微循环异常在银屑病发病机制中的作用日益受到重视，并被认为在病理改变中有特征性意义，对疾病的发生发展起着基础性作用[3]。但国内的研究焦点集中在银屑病甲襞微循环形态学改变。本研究利用激光多普勒散斑血流仪对88例银屑病患者和100名健康对照皮肤微循环灌注绝对值进行比较分析，探讨微循环改变与疾病严重程度相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2017年1～11月在安徽医科大学第一附属医院皮肤科门诊就诊的慢性斑块型寻常型银屑病患者88例，病程2个月～44年不等。所有患者均经临床和(或)组织病理检查确诊，且胫前有典型皮损。所有患者1个月内未使用糖皮质激素、免疫抑制剂、血管活性药物以及可能影响皮肤微循环中草药。排除标准：合并系统性及自身免疫性疾病,如高血压、糖尿病、肝肾疾病、静脉曲张等周围血管病、自主神经病变，孕期、哺乳期、月经期女性及使用激素替代治疗患者，长期吸烟者。同时要求胫前无其他皮肤疾患，近半年来未做过紫外线光疗。另选健康对照组100名，均为安徽医科大学第一附属医院健康体检中心证实为健康者，无银屑病家族史。所有受试者均为右利手。患者组与对照组一般信息见表1。本研究征得安徽医科大学伦理委员会批准同意。

表1 患者组与对照组一般信息

1.2 仪器设备 本研究采用英国摩尔(MOOR)公司生产的激光多普勒散斑血流仪(Moor FLPI-2 instrument)及图像处理软件(Moor FLPI-2 Review 4.0)监测皮肤微循环血流灌注绝对值-血流灌注量单位(blood perfusion unit, BPU)。

1.3 测试环境及方法 测试环境室温控制在22℃～24℃，相对湿度控制在40%～60%，无阳光直射，无空气流动，无振动。所有受试者的检测均在上午8:00～11:30进行，测试当日清晨正常进食，测试前30 min禁止饮酒、咖啡及浓茶，避免洗手、剧烈运动，提前15 min适应测试环境，取仰卧位，手掌向下，嘱受试者尽量放松，保持平静呼吸，测试过程中保持静止。所有测试均由同一名经过严格培训、经验丰富的技师进行。为排除皮肤血流灌注部位差异的影响，选取胫前为受试部位。测试过程中仪器探头保持垂直向下，距离被测部位25 cm，依次测量患者胫前皮损、非皮损、左手无名指指尖背侧以及对照组胫前中部、左手无名指尖背侧皮肤微循环灌注情况(图1)。完成测试后对患者进行银屑病皮损面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI score)评分，并评估病情所处时期。

图1 1a:患者胫前皮损及非皮损检测部位；1b:患者胫前皮损及非皮损血流灌注图；1c:伴甲损害银屑病患者甲襞微循环检测部位；1d:伴甲损害银屑病患者甲襞微循环血流灌注图；1e:无甲损害银屑病患者甲襞微循环检测部位；1f:无甲损害银屑病患者甲襞微循环血流灌注图；1g:正常对照甲襞微循环检测部位；1h:正常对照甲襞微循环血流灌注图

2 结果

2.1 患者皮损、非皮损及对照组皮肤微循环灌注值比较 患者胫前皮损、非皮损及对照组胫前中部皮肤微循环灌注值(BPU)，见表2。3组整体比较差异有统计学意义(P<0.001)。患者皮损、非皮损部位皮肤微循环灌注值高于对照组(P<0.05)，皮损部位高于非皮损部位(P<0.05)。

2.2 疾病不同时期胫前皮损皮肤微循环灌注值比较 比较进展期、静止期及退行期患者胫前皮损微循环灌注值，进展期皮损灌注值高于静止期及退行期(P<0.05)，静止期皮损高于退行期(P<0.05)，3组整体比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 患者皮损、非皮损及对照组皮肤微循环灌注值比较

注：整体比较：F=488.09,P=0.000；多重比较：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

2.3 无甲受累银屑病患者、甲银屑病患者及正常对照甲襞微循环灌注值比较 3组整体比较，差异有统计学意义(P<0.001)，甲银屑病患者指尖微循环灌注值高于无甲受累患者(P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，无甲受累患者灌注值低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 不同时期皮损处皮肤微循环灌注值比较

注：整体比较：F=29.10,P=0.000；多重比较：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

表4 无甲受累、甲银屑病及对照间甲襞微循环灌注值比较

注：整体比较：F=32.54,P=0.000；多重比较：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP>0.05;B vs CP<0.05

2.4 PASI评分与皮肤微循环灌注值相关分析 Pearson相关分析结果显示，PASI评分与皮损微循环灌注绝对值之间呈正相关(r=0.744，P=1.07×10-19)。见表5。

表5 PASI评分与皮肤微循环灌注值相关分析

3 讨论

银屑病是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，并可出现关节及甲损害，甲病变见于50%银屑病患者，在银屑病关节炎患者中这一比例更高[4]。研究表明银屑病与炎症性肠病、心血管系统疾病和代谢综合征等多种合并症相关[5]。微血管改变是最早可检测到的银屑病的组织学变化，对疾病发生发展起着基础性作用[3]。但国内研究多关注甲襞微循环形态学改变，关于皮损微循环的研究尚处于空白，本实验首次利用多普勒激光血流仪对银屑病疾病组和健康对照组的皮损及甲襞微循环血流灌注情况进行研究。

本研究发现，银屑病患者皮损与非皮损处皮肤微循环灌注绝对值较对照明显升高，与国外Hendriks等研究结果一致[3,6,7]。血流增加与微血管形态、结构改变密切相关，银屑病皮损处血管网发达，毛细血管数量增多，走形迂曲，管径增宽、扩张，呈血管瘤样外观，毛细血管袢发夹样结构延长、扭曲成团，形成“假肾小球”结构，前端动脉结构呈现静脉特点，血管基膜由均一性结构转变为不均匀单层或多层结构，内皮间出现桥接窗口，血管通透性增加[8-10]。这些改变也见于皮损周围外观正常部位，但程度较轻，可解释本研究中皮损灌注值高于非皮损。此外，皮损中肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子、内皮细胞刺激血管生长因子、血小板源性内皮细胞生长因子/脱氧胸腺嘧啶苷磷酸化酶、转化生长因子、血小板衍生因子、缺氧诱导因子、白介素-8等促血管生成介质的含量升高导致的新生血管形成也促进灌注值进一步升高[3，8]。

本研究发现无甲受累患者甲襞微循环血流灌注值低于对照组，发生机制目前尚不清楚，一方面可能与炎症状态造成的管壁增厚、血管管径变小、血流阻力增大相关，另一方面可能是由于该部位血管内皮细胞的功能障碍[11]。形态学上，患者甲襞微循环与皮损处微循环表现相反，主要为毛细血管狭窄、密度降低，血管袢模糊缩短、弯曲畸形，袢周渗出、袢顶狭窄，输入枝血管变细，输出枝血管增粗[9，12，13]。但Husein El-Ahmed等[11]的研究表明，与无甲受累患者相比，甲银屑病血流阻力升高幅度更大，理论上甲银屑病患者甲襞微循环血流灌注应低于无甲受累者，与本研究结果不一致，可能与检测方法及样本病情严重程度不同有关，Husein El-Ahmed的研究对象为PASI评分大于10的中重度银屑病患者。

本研究将患者按病情发展进行分组，进行期、静止期、退行期皮损血流灌注逐渐下降，提示血流灌注值与疾病分期相关，随着症状的缓解，灌注值逐渐下降。进一步将血流灌注绝对值与PASI评分进行相关分析，发现灌注水平与PASI评分呈正相关，提示皮损皮肤微循环血流灌注水平可能与病情严重程度相关。本研究结果提示应用激光多普勒散斑血流仪无创检查相比较与临床PASI评分，能更早地分辨功能性血流量变化[14]。国外研究表明，患者出现银屑病临床症状和皮损之前，皮肤微血管就已经发生改变，经有效治疗，临床缓解之前，微循环异常开始逐渐恢复，与自然病程相比，予以二丙酸倍他米松/卡泊三醇乳膏、糠酸莫米松乳膏局部治疗后皮损整体灌注减少，依那西普和环孢素全身给药后皮损处典型微循环异常逐渐恢复，且血流减少出现于临床缓解之前[6，10，15，16]。

血流灌注变化伴随银屑病的发展和转归过程，并与严重程度相关。相比较于其他指标，其检查过程更为简单，可作为评估病情、疗效的指标。

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