起搏器植入患者右房内巨大血栓一例

汪菁峰 陈学颖 宿燕岗 葛均波

A为入院时示：窦性心律，I度房室传导阻滞合并完全性右束支传导阻滞；B为临时起搏器植入术后：心房扑动(2∶1房室传导)，完全性右束支传导阻滞；C为术后即刻：心房颤动，完全性右束支传导阻滞；D为术后第2天：窦性心律，大部分为完全性右束支阻滞图形，偶可见正常传导

图1患者围术期长II导联心电图

患者，男性，90岁，因反复晕厥伴短暂意识丧失1月余入院。外院查24 h动态心电图示：阵发性心房颤动(简称房颤)，窦性停搏，最长R-R间期3.6 s。10年前因急性心肌梗死共植入5枚支架。平素口服阿司匹林0.1 g，每日1次，氟伐他汀40 mg，每晚1次。入院查体：神清，BP 120/70 mmHg，双肺(-)，心率72次/分，律齐，未及杂音，双下肢无浮肿。入院心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞(图1A)。入我院后遥测心电监护见窦性停搏长达6 s，即植入临时起搏器，通过右股静脉途径送入临时起搏电极至右室心尖部，测试参数良好，将临时起搏器频率设置在60次/分，输出5 mA，感知2 mV，术后右下肢制动，随访心电图示：心房扑动，完全性右束支传导阻滞(图1B)。入院第二天查国际标准化比值(INR)1.08，D-二聚体7.70 mg/L，因患者卧床制动，未行常规心脏超声检查。入院后第3天即行埋藏式起搏器植入术。平卧位，常规消毒铺巾后，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉分别送入心室电极导线(Biotronik Siello T60)和心房电极导线(Biotronik JT 53)至右室心尖部和右心耳。手术过程中发现心房导线固定较为困难，导线较难形成一个常规J型弧度，经多次尝试终于将心房导线固定于右心耳。因术中患者房颤发作，故无法测得心房起搏阈值，P波振幅2.6 mV，阻抗560 Ω；心室起搏阈值1.0 V(0.48 ms), R波振幅10.0 mV，阻抗440 Ω。然后固定电极导线，将脉冲发生器(Biotronik Philos II DR)与电极导线连接后置入左胸筋膜下囊袋内，缝合伤口。术后心电图仍提示房颤(图1C)。术后第1天行胸片示：心脏起搏器植入后，两肺渗出伴两侧少量胸腔积液，心房心室起搏导线均在位。常规心脏超声检查示：左房增大(内径45 mm)，左室射血分数(LVEF)0.66；右房内见团块样回声，大小约60 mm×24 mm，结构疏松，形态不规则，似附着于起搏导线，舒张期经三尖瓣进入右室，考虑血栓形成可能(图2A)。患者右房内血栓，结合患者高龄，予那屈肝素钙2 050IU，每12 h 1次， 皮下注射7天，同时予华法林2.5 mg，每日1次口服。为预防抗凝药物导致囊袋血肿等并发症，伤口局部加压包扎3天。术后第二天复查心电图示窦性心律，大部分为完全性右束支阻滞图形，偶可见正常传导(图1D)。术后第6天复查心脏超声：左房增大(内径43 mm)，起搏器植入术后，LVEF 0.70，右房内血栓消失(图2B)，查INR 1.24, D-二聚体6.26mg/L。于术后第8天，停用低分子肝素，出院随访(出院时INR 1.82)。出院医嘱：华法林2.5 mg，每日1次(嘱监测INR，控制在1.8～2.5)，同时停用阿司匹林，加用盐酸普罗帕酮100 mg，每8 h 1次，维持窦性心律。出院后1个月随访心脏超声未见右房内血栓。

A为术后第1天，右房近三尖瓣环处可见巨大团块样回声(箭头所指处)，考虑血栓形成可能，右室内可见起搏导线影；B为术后第6天，右房内血栓消失

图2起搏器植入术后超声心动图表现(胸骨旁大动脉短轴切面)

讨论与起搏系统植入相关的静脉系统血栓可发生于植入术后的任何时期，可累及腋静脉、锁骨下静脉、上腔静脉、右房和右室；附着于右房内导线上的大血栓可能致右室流入道阻塞和肺动脉栓塞，由于其发生率低，且多无任何症状和体征，目前缺乏相关统计数据，多限于个案报道[1-4]。该患者埋藏式起搏器植入术后第一天，超声心动图即发现右房内巨大血栓。遗憾的是，由于其术前即植入临时起搏器，绝对卧床，未行超声心动图检查，故无法明确血栓形成与心房起搏导线、临时起搏导线、卧床或存在的阵发性房颤等可疑因素的相关性。考虑患者埋藏式起搏器植入术前已出现D-二聚体明显升高(7.70 mg/L)，植入临时起搏器且卧床2天，尤其是术者在植入心房导线过程中感觉到电极头端异常阻力、不易固定，由此推测埋藏式起搏器植入术前极有可能已形成右房内血栓。

目前认为机械瓣膜、房颤、既往静脉血栓栓塞事件是围手术期动静脉血栓形成的危险因素。对于植入性心脏电子装置(CIED)而言，其血栓形成部位和诱因有其自身特点。CIED围术期血栓主要影响上肢静脉和上腔静脉系统，少数可累及右房和右室；危险因素包括：植入多根导线(包括双线圈ICD)、临时起搏器的应用、慢性心功能不全导致心腔内血流瘀滞等。目前较为公认的是植入ICD的患者，由于除颤电极导线较粗及使用双线圈除颤电极导线，可增加静脉系统血栓发生率[5]。

本例患者为右房内巨大血栓，并可通过三尖瓣进入右室，一旦脱落将导致肺栓塞，死亡风险极高。国外学者对Rochester梅奥医学中心自2000年至2010年行CIED植入的5 646例患者进行回顾性分析，平均随访时间4.69年，肺栓塞发生率1.6%，由此导致的死亡率高达51.1%[6]。抗凝治疗是急性血栓初始治疗及以后长期治疗的基石。根据美国胸科医师学会(ACCP)抗栓治疗临床实践指南推荐[7]，对于急性静脉系统血栓形成者，应立即予以低分子肝素+维生素K拮抗剂 (VKA，如华法林) 抗凝，两者联用至少5天，直至INR达标(2.0～3.0)；然后单独使用口服抗凝药至少3个月。对于抗凝药物治疗效果不佳者，必要时需考虑外科手术取栓。本病例为非瓣膜病房颤患者，CHA2DS2-VASc评分3分，陈旧性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后10年，根据目前指南[8]，应长期口服VKA作为其抗栓治疗策略。故嘱其停用阿司匹林，改长期服用华法林。

预防性应用抗凝治疗是否能降低CIED植入后静脉血栓发生率仍有争议。Costa 等[9]研究显示，LVEF≤0.40和/或电极植入侧曾植入临时起搏器的患者植入CIEDs后，预防性应用华法林抗凝6个月，可显著减少导管相关的上肢深静脉血栓形成(38.6% vs 60.4%,P=0.018,RR0.63, 95%CI0.013～0.42)。但目前缺乏相关指南推荐。笔者所在中心曾有2例植入临时起搏器后制动患者，在植入永久起搏器后数小时内突发气促，伴血氧饱和度下降、D-二聚体升高，最终死亡。因病情危急未能行肺动脉CTA检查，但结合病史及临床表现考虑急性肺栓塞可能大。本例患者有阵发性房颤、心房扑动病史，根据其CHA2DS2-VASc评分，本身就具有预防性抗凝指证。此外，对于存在前述CIED围术期静脉血栓形成危险因素的患者，尤其是植入临时起搏器卧床制动的高龄患者，亦可考虑预防性抗凝治疗，至于预防时间，可能只需3个月左右的短期抗凝治疗即可(因大部分静脉血栓出现在术后3个月内)。

从本病例中，笔者总结出如下经验教训：①对于拟行埋藏式起搏器植入术的患者，术前必须完成心脏超声检查，若由于各种原因不宜外出者，应行床旁心脏超声检查，排查右侧心腔内血栓，以避免不必要的医疗纠纷；②对于某些具有血栓形成高危因素的患者，如房颤伴CHA2DS2-VASc评分≥2分、高龄、行临时起搏导线植入后的卧床患者，需与家属进行充分沟通，可根据患者具体情况进行预防性抗凝治疗，以减少CIED围术期血栓的发生率；③对于此类具有血栓高危因素的患者，建议术后复查心脏超声，有助于及时发现无症状性右心腔内血栓，尽早处理，以减少肺栓塞等严重并发症的发生。

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2 Tugcu A, Yildirimturk O, Tayyareci Y, et al. Right atrial pacemaker lead thrombosis causing tricuspid inflow obstruction[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32(2): 262

3 Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T. Right atrial thrombosis after upgrading to a biventricular pacing/defibrillation system[J]. Intern Med, 2009, 48(24): 2 101

4 D′Aloia A, Bonadei I, Vizzardi E, et al. Right giant atrial thrombosis and pulmonary embolism complicating pacemaker leads[J]. BMJ Case Rep, 2013, 2013:bcr2012008017

5 Lickfett L, Bitzen A, Arepally A, et al. Incidence of venous obstruction following insertion of an implantable cardioverter defibrillator. A study of systematic contrast venography on patients presenting for their first elective ICD generator replacement[J]. Europace, 2004,6(1):25

6 Noheria A, Ponamgi SP, Desimone CV, et al. Pulmonary embolism in patients with transvenous cardiac implantable electronic device leads[J]. Europace, 2016, 18(2):246

7 Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e419S

8 Lip GY, Windecker S, Huber K, et al.Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European HeartRhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(45): 3 155

9 Costa R, Da Silva KR, Rached R, et al. Prevention of venous thrombosis by warfarin after permanent transvenous leads implantation in high-risk patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009,32(Suppl 1):S247