心脏收缩调节器动态心电图分析一例*

王延林 陈康玉 高敏 严激

患者男，45岁，系“胸闷、气喘2年，再发加重1周”入院，患者2年前开始出现劳力性胸闷、气喘，活动耐量逐步下降，渐夜间不能平卧，症状进行性加重，曾反复多次在我院就诊，明确诊断“扩张型心肌病、心功能III级”，长期口服“贝那普利、美托洛尔、地高辛、呋塞米、螺内酯”等药物，疗效不佳。2015年7月15日超声心动图检查：左心功能左室短轴缩短率11%，左室射血分数0.23，左室舒张末径85 mm，左房前后径53 mm。心电图示窦性心律，QRS波时限110 ms。该患者具有埋藏式心脏转复除颤器(ICD)适应证，非心脏再同步化治疗(CRT)适应证，但患者不能接受单纯ICD的一级预防，积极要求治疗心力衰竭(简称心衰)。因此，于2015年7月29日行左室激动标测：测量左室激动延迟最晚点位于侧后壁偏间隔部，与间隔部间期为78 ms，测量基础左室激动周期为108 ms，激动延迟最晚点周期为168 ms，无明显电学不同步，组织多普勒和三维超声均提示无明显机械不同步，不建议CRT植入。患者规范药物治疗效果不佳，于2015年10月14日予以心脏收缩调节器(CCM)植入，以期改善患者心功能、改善心肌重构。

目前CCM在国内应用尚属少数，采用何种检测方式评估患者术后心电变化尚无报道，为此，我科尝试运用动态心电图(DCG)对该患者进行24 h心电信息采集分析并随访，以观察CCM的工作状态及心律变化，现将其术前1天、术后4天及术后3个月、6个月动态心电图分析体会报道如下。因目前的动态心电分析系统不能支持识别CCM电刺激信号，故采用DDD起搏器识别模式进行分析。

术前1天动态心电图示：窦性心律，最快心率90次/分，最慢心率57次/分，平均心率68次/分，室性早搏(简称室早)(512次，连发8次)，房性早搏(简称房早)(16次，成对1次)，短阵房性心动过速(简称房速)1阵；后4天动态心电图示：窦性心律，最快心率81次/分，最慢心率61次/分，平均心率70次/分，室早(136次，均为单发)，房早(38次，成对1次)，CCM信号均于感知P波后，在心肌绝对不应期发放双向强刺激，当出现室早(R4)时因为了确保在绝对不应期安全刺激，在早搏后，观察一次窦性心律，再发放刺激，故CCM信号延迟发放刺激，见图1。

心电图为3导联同步连续记录，感知室早停止发放刺激，观察1个窦性心律活动后再持续发放刺激

图1CCM对室早做出反应

术后3个月动态心电图示：窦性心律，最快心率115次/分，最慢心率57次/分，平均心率70次/分，室早(1877次，连发5次，短阵室性心动过速1阵)，数量较术后4天增多，房早(17次，短阵房速2阵)，CCM信号占总时程28.6%(见图2,3)。术后6个月2016年4月27日(图略)示：窦性心律，最快心率100次/分，最慢心率43次/分，平均心率53次/分，室早(584次，均为单发)，房早(1次)。

当发生短阵房性心动过速时，CCM感知了第一个房性P波(P4)发放了1次刺激，其后未感知P波，故而未继续发放刺激

图2发生房性心动过速时CCM停止发放刺激

图3 当出现室性心动过速时CCM未发放刺激

此例患者经程控CCM(RV-LS延迟20 ms，序列延迟60 ms)并结合心电图检查结果，设置为刺激1 h，休息2 h，24 h共刺激7 h，其他时间休息。图2、图3均可见基础心律为窦性心律，QRS波时限正常，CCM信号均于感知P波后，在心肌绝对不应期发放双向强刺激，每天发放约7 h(术后3个月、6个月动态心电图记录)，且并不被心律失常产生的长RR间期影响。该患者原有频发室早，胺碘酮应用后明显减少，术后首次复查动态心电图早搏无明显增加，因此，将胺碘酮减量，但患者自行停用，因此术后3个月复查动态心电图，早搏明显增加，复用胺碘酮后，术后6个月复查动态心电图早搏数量较前次明显减少，故考虑心律失常的变化与CCM本身关系不大。

讨论CCM是被近年研究证实可以改善心衰的一种正性肌力非药物治疗，又被称为绝对不应期电刺激。它是治疗顽固性心衰的一种器械治疗方法[1]，对顽固性QRS波时限正常的心衰患者，可应用CCM治疗[2]。CCM的工作原理是在心肌的绝对不应期发放一双向强刺激，以加强心肌收缩力，从而达到治疗作用，而且CCM是重复使用的(数小时/天)且与心脏节律同步，不应每日持续工作。首个关于CCM的长期临床研究来自Pappone等的多中心试验[3]，总共入选13例NYHAⅢ级的药物难治性心衰患者以植入CCM脉冲发射器(OptimizerⅡ,ImpuseDynamics公司)、右房电极和两根右室间隔部主动电极。 CCM于感知自身冲动30 ms后发放双向方波刺激信号(脉宽20 ms，电压5.8～7.7 V)，刺激信号在首个8周内每日发放3 h，在随后的24周内每日发放7 h。

作为一种新的治疗手段，CCM的研究已从机制探讨、动物实验到人体研究，并且已经逐步走向大规模临床研究并趋于成熟。临床上慢性心衰患者窄QRS并不少见，CCM治疗为这类患者提供了除药物治疗外的可选择的辅助治疗手段，但CCM的使用首先必须能正确识别心律失常，因为目前其仅能在窦性心律时方可识别QRS波时限，顺序释放电刺激，如合并心房颤动(简称房颤)、房速、室早、室性心动过速等心律失常时可能导致CCM经常停止工作或不恰当的释放电刺激，因此，维持CCM术后患者的窦性心律非常重要。初步的临床研究发现CCM治疗能显著改善心衰患者生活质量、运动耐力，并且不受心肌同步性与否的影响；在改善心脏收缩功能时，并不增加心肌的氧消耗，不增加恶性室性心律失常的发生率，不增加全因死亡率和住院率[4-6]。目前文献报道的CCM研究病例数有限(单研究最大样本量为428例)，其疗效和并发的一些问题有待进一步大规模的临床研究来明确[4-6]。

在CCM广泛应用于临床后，如何正确识别CCM心电图，并选择适当的检查方式，评估了解患者植入CCM是否增加恶性室性心律失常的发生率，也是临床医生与心电工作者面临的新课题，随着更多临床资料的收集，期待能应用动态心电图协助临床评价CCM治疗心衰的长期安全性及有效性。

1 Lawo T，Borggrefe M，Butter C，et a1．Electrical signals appliedduring the absolute refractory period：an investigational treatment for advanced heart failure in patients with normal QRS duration[J]．J Am Coll Cardiol，2005，46：2 229

2 安春生，严激. 心脏收缩调节器治疗顽固性心力衰竭[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23(4):286

3 Pappone C,Augello G,Rosanio S,et al.First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure:mid-term safety and efficacy results from a multicenter study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2014,15：418

4 Borggrefe NM，Lawo T，Butter C，et al．Randomized，double blind Study of non-excitotory．Contractility modulation electrical impulse for symptomatic heart failure[J]．Eur Heart J，2008，29：1 019

5 Abraham WT，Barkhoff D，Nademanee K，et a1．Anmdendzedcontrolled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contrac-tility modulation in patients with systolic heart failure：rationale，design，and baseline patient characteristics[J]．Am Heart J，2008，156：641

6 Kadish A，Nademanne K，Volosin K，et a1．A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failum[J]．Am Heart J，2011, 161：329