一期手术夹闭颅内多发镜像动脉瘤一例报道

王洪生 王娟 张晶 赵佩林

颅内镜像动脉瘤又称为颅内镜影动脉瘤，是指颅内两侧动脉相同部位对称性发生的动脉瘤，治疗较棘手[1-3]。颅内多发性镜像动脉瘤指颅内同时存在2对及以上的镜像动脉瘤，临床极为少见。解放军第二五一医院神经外科2016年5月14日收治1例颅内多发镜像动脉瘤患者，经一期显微手术、双侧开颅先后夹闭4个动脉瘤，患者恢复良好、效果满意，现报道如下。

病例资料女性，56岁，主因“突发头痛、头晕伴恶心、呕吐2 h”于2016年5月14日18：06收治于解放军第二五一医院神经外科。患者于当日16时左右劳作时突发剧烈头痛、头晕，恶心、呕吐2次，无抽搐，休息后无好转，家属送至我院急诊科，查头颅CT显示蛛网膜下腔出血，转神经外科。入院时查体：体温 36.4℃，脉搏 76次/min，呼吸 21次/min，血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性面容，意识清楚，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼底视乳头边界清楚。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阳性。头颅CT平扫显示：双外侧裂、环池、纵裂池及各脑沟可见密度增高影（图1A）。入院后急诊查64排螺旋CTA，显示双侧大脑中动脉分叉部、双侧后交通动脉起始部可见结节样突起，左侧后交通动脉起始部结节样突起较大（图1B～C）；诊断：颅内多发镜像动脉瘤。完善术前检查，在全麻下行一期手术双侧开颅颅内多发镜像动脉瘤夹闭术。先左侧后右侧；患者仰卧位，左肩垫高、头右偏，上身抬高、头下垂；常规左侧翼点入路，皮瓣牵向前方，铣刀切开颅骨做游离骨瓣；切开硬膜后在显微镜下打开外侧裂，缓慢释放脑脊液，自动牵开器牵开额、颞叶，显露同侧视神经及颈内动脉，见左侧后交通动脉起始部远端有一大动脉瘤，瘤颈较宽。充分显露瘤颈后选择适当动脉瘤夹夹闭瘤颈，查瘤颈夹闭完全、载瘤动脉无狭窄后沿大脑中动脉由近向远分离，显露分叉部动脉瘤、夹闭瘤颈。探查对侧视神经和颈内动脉，发现对侧后交通动脉起始部有一动脉瘤，因颈内动脉遮盖，不能完全显露瘤颈，只能对侧开颅。彻底止血、罂粟碱棉片覆盖左侧颈内动脉、大脑中动脉5 min，查无活动性出血，常规关颅。撤左肩垫，右肩垫高、头左偏，常规消毒、铺巾，右侧翼点入路同左侧开颅，剪开硬膜见脑塌陷良好，显微镜下先显露右侧后交通动脉瘤并夹闭，后显露右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤并夹闭，罂粟碱棉片覆盖右侧颈内动脉、大脑中动脉5 min，彻底止血后常规关颅。术后给予止血、预防感染和消化道出血等治疗，患者恢复良好。出院时情况：生命体征平稳，意识清楚，反应正常，四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出；复查头颅CT显示原蛛网膜下腔出血消失（图2A）；复查64排螺旋CT血管造影显示双大脑中动脉分叉部动脉瘤、双侧后交通动脉动脉瘤夹闭完全、无残留，载瘤动脉通畅（图2B～C）。

图1 颅内多发镜像动脉瘤患者术前影像资料

图2 颅内多发镜像动脉瘤患者术后影像资料

讨论颅内镜像动脉瘤是颅内多发动脉瘤的一种特殊类型，发生率一般不超过颅内动脉瘤的5%[1,4]。有报道称其发生率占普通颅内多发动脉瘤的40%，在同一家族的颅内多发动脉瘤中高达51%～65%，而在兄弟姊妹特别是孪生子中为69%～70%[1,2,5-7]。颅内镜像动脉瘤的诊断要点在于首先明确是否为镜像动脉瘤，其次是明确其位置、大小、瘤体形态、瘤颈宽度、瘤顶指向及动脉瘤与出血的关系等。如果由于缺乏对颅内镜像动脉瘤的充分认识或动脉瘤破裂后形成血块掩盖了小型未破裂的动脉瘤往往导致术前误诊、漏诊，尤其当出血部位与发现的动脉瘤位置相吻合时常被认为只有一个动脉瘤[8]。颅内镜像动脉瘤的金标准诊断方法为DSA，但近年CTA的快速发展使之已取代部分DSA的功能，并具有快捷、简便、无创和对动脉瘤较高的诊断敏感性和特异性的优点，越来越受到人们的欢迎[9-11]。

颅内多发镜像动脉瘤可选择手术或介入治疗。手术治疗的原则应与颅内多发动脉瘤的处理原则一致，根据患者的整体状况及Hunt-Hess分级决定是否急诊手术。一般Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的患者急诊手术显露动脉瘤无特殊困难，夹闭动脉瘤有助于避免动脉瘤的再破裂；而Hunt-HessⅣ～Ⅴ级的患者则需先保守治疗，待病情好转后再行手术治疗，或急诊行神经介入治疗[3,8]。手术可一期夹闭动脉瘤或分期处理，一期夹闭的基础是患者良好的身体状态和术者熟练的显微外科技术，但无论一期还是分期手术，均应先处理责任动脉瘤，再处理未破裂的动脉瘤[12,13]。确定颅内多发镜像动脉瘤破裂出血的责任动脉瘤要依据多参数进行综合判断[14,15]。Hino等[16]提出的判断方法具有很高的参考价值：（1）如果CT表现为弥漫性蛛网膜下腔出血或局部凝血块，且血管造影显示为单发动脉瘤，此动脉瘤即为破裂动脉瘤；（2）如果CT没有局部凝血块或在局部凝血块有2个或以上动脉瘤时，形状最不规则或瘤体最大者考虑为破裂动脉瘤；（3）动脉瘤的不规则性（分叶状动脉瘤、子母动脉瘤、明显伸长的动脉瘤）对判断破裂的动脉瘤价值很大，尤其是子母动脉瘤价值最大。本例破裂出血的责任动脉瘤即为左侧大的、不规则的、且有子母瘤的后交通动脉瘤，将其处理后未破裂动脉瘤处理起来就会相对安全、容易。本例手术的成功得益于患者良好的身体状态，术前各项生理指标均调理正常、意识无障碍、肢体活动自如，开颅后释放脑脊液缓慢而顺利，脑组织塌陷良好，夹闭左侧动脉瘤后脑组织无膨隆，随决定一期夹闭对侧动脉瘤（术前制定的手术方案是如若脑组织张力较高，对侧动脉瘤改行二期手术），故对颅内多发镜像动脉瘤不能一味强调一期手术，要根据患者的整体状况决定，制定个性化的治疗方案，因为相对于二期手术，一期手术的创伤确实较大。

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