创伤性颅内动脉瘤的临床诊疗

谭亮 牛胤 缪洪平 蒋周阳 朱刚 许民辉 陈志 冯华

创伤性颅内动脉瘤属于颅内动脉瘤的特殊类型，约占颅内动脉瘤发病率的1%，但其死亡率却高达50%以上，且外伤早期容易被临床医师所忽略，是颅脑损伤患者延期死亡重要原因之一[1]。

创伤性颅内动脉瘤常见于颈内动脉海绵窦段、床突旁段与大脑前动脉远端，而在囊性动脉瘤好发位置（颅内动脉分叉处）较为少见[2]。这一发病部位的特点可归结于创伤性颅内动脉瘤独特的发病机制。闭合性颅骨损伤后的颅底骨折可损伤颅底动脉，引起颈内动脉海绵窦段、床突旁段动脉瘤，而局部暴力使血管与硬膜结构发生相对位移而碰撞也可引起颅内远端动脉的动脉瘤[3]。可多数患者在伤后急性期可能并无明显的神经功能损害，少数患者会出现视物模糊、眼球活动受限、眼睑下垂等颅神经损伤症状。但2～3周内动脉瘤破裂风险极高，可能突发不明原因的严重迟发性颅内出血、蛛网膜下腔出血或鼻、眼部反复出血，尽早手术治疗较保守治疗可能对患者预后受益更大[4]。创伤性颅内动脉瘤多数属于假性动脉瘤，既缺少真性动脉瘤所具有的完好血管壁，又没有与载瘤动脉所连通的完整瘤颈，增加了手术夹闭的难度，而血管内栓塞被认为更适合于创伤性颅内动脉瘤的治疗[5]。但目前血管内治疗创伤性颅内动脉瘤报道的病例数不多，尚缺乏足够的临床证据支持其疗效优于传统手术治疗手段。

一、危险因素

大量临床研究都试图描绘创伤性颅内动脉瘤的危险因素。男性，低年龄段，颅底骨折，颅内血肿形成，枪弹、锐器等穿透性损伤都可能成为脑外伤后形成创伤性颅内动脉瘤的重要危险因素[6-8]。亚利桑那州州立大学所进行的一项10年的回顾性研究中共纳入分析459例脑外伤病例，其中发生创伤性颅内动脉瘤的男女比例为2∶1，而继发动脉瘤的全部患者都伴发不同程度的颅底骨折[9]。而deSouza等[10]近期报道的包含26例患者的研究分析显示：这组创伤性颅内动脉瘤病例平均年龄为24.8岁，其中30.7%患者年龄小于16岁，88%的患者有过突发性意识丧失的病史；特别值得注意是，23%的创伤性颅内动脉瘤患者在首次头颅CTA检查中都被漏诊，再次颅内发生出血才得以确诊[10]。男性与青年人高发的原因可能是因为这类人群有更多户外活动的机会，遭受交通伤、打击伤与坠落伤的风险更高。

由于火器伤与锐器穿透伤可以穿透头皮、颅骨、脑膜等屏障，直接对血管造成损伤，所以对穿透伤的患者需常规进行脑血管检查。自20世纪90年代以后，由于战争活动的减少与枪支管制的实施，交通事故或钝器打击所导致的闭合性颅脑损伤逐渐成为了创伤性颅内动脉瘤发生的主要原因。事实上，多数创伤性颅内动脉瘤都是脑外伤患者因为癫痫、意识障碍、剧烈头疼、鼻衄等再发症状来院检查才发现的；早期的CTA检查与血管内治疗可为创伤性颅内动脉瘤破裂前发现与治疗提供有力工具，头颅CTA作为创伤性颅内动脉瘤的早期筛查手段的有效性尚且存疑[11]。另外，由于创伤性颅内动脉瘤进展与症状出现可发生于外伤后几小时至十几年之久，目前依然难以通过危险因素判断脑外伤后创伤性颅内动脉瘤的发生可能性。以色列哈达萨大学附属医院曾报道过一例创伤性多发动脉瘤的案例，直至穿透性脑外伤后14年才因颅内亚急性颅内占位效应，才发现动脉瘤的存在[12]。高度怀疑创伤性颅内动脉瘤的外伤患者需早期行颅内血管检查，特别是在CT头颅扫描中呈现蛛网膜下腔出血、颅骨骨折或颅内血肿的患者。

二、分类及发病机制

Burton等[13]早在1968年即对创伤性颅内动脉瘤进行了分类：真性动脉瘤（部分动脉壁破裂），假性动脉瘤（动脉全层破裂形成血肿腔），混合动脉瘤（假性动脉瘤继发于真性动脉瘤）。作为动脉瘤的一种特殊类型，夹层动脉瘤的形成是伴随颅脑损伤的剪切力引起颅内动脉内膜与中膜相对移位，血液涌入破口后，不断膨大进一步撕裂中膜，可被归类为假性动脉瘤。日本冈山大学医学院所进行的一项包含23例创伤性颅内动脉瘤患者的回顾性研究表明：其中只有4例（17.4%）被确诊为真性动脉瘤，而剩下19例（82.6%）都是假性动脉瘤[14]。而近期一项来自韩国的单中心研究总结了30年来的病例资料，分析12例创伤性颅内动脉瘤患者，其中8例都是假性动脉瘤（66.7%）[15]。可见假性动脉瘤为创伤性颅内动脉瘤最常见类型，这也决定了其较囊性动脉瘤的不同处理方式。

创伤性动脉瘤多为枪弹异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或血管牵拉造成动脉壁薄弱鼓出，形成真性或假性动脉瘤。战时常见于火器所致的颅脑穿透伤直接损伤脑血管；平时多见于闭合型交通伤或钝器打击伤，骨折片损伤血管，或脑组织在颅腔移动时血管撞击颅内骨嵴、硬脑膜游离缘，导致血管受剪切力破坏。创伤性颅内动脉瘤也可由医源性损伤导致，如脑室引流导管、立体定向穿刺针损伤脑血管，或经蝶内镜手术损伤颈内动脉[16]。假性动脉瘤通常是由于颅脑创伤造成血管壁全层破裂而形成，局限化血肿形成于损伤的颅内动脉破口处，在血流的不断冲击下演化为血肿内空腔，与周围组织粘连紧密，且容易破裂。比利时列日大学神经外科中心曾报道1例显微手术夹闭大脑前动脉远端创伤性动脉瘤的患者，有趣的是，术中暴露大量纤维粘连存在于大脑前动脉远端动脉瘤与大脑镰游离缘之间[17]。这一解剖学证据的风险也给继发于闭合性脑外伤后的动脉瘤形成提供了可靠的假说：加速度造成了大脑前动脉远端较大脑镰边缘发生相对位移而相互接触，大脑镰边缘的剪切力损伤了大脑前动脉远端血管外膜，从而引起血管异常膨出形成动脉瘤，而损伤后神经胶质增生形成瘢痕就引起了两者之间的纤维粘连。

三、治疗手段

创伤性颅内动脉瘤治疗的目的主要是预防动脉瘤破裂后的颅内出血。显微夹闭术、搭桥孤立术及血管内治疗都是目前动脉瘤治疗中常用的手段。在20世纪90年代之前，文献报告的创伤性颅内动脉瘤多是由于火器或锐器穿透伤造成，多发生于皮层分支动脉，易于暴露，可直接夹闭或孤立动脉瘤。而目前所常见的创伤性动脉瘤常常继发于闭合性脑损伤，载瘤动脉多为颅底动脉主干，位于脑深部，分离暴露困难。如前文所述，创伤性动脉瘤多属于假性动脉瘤，缺失真正的瘤颈与瘤体，瘤壁和瘤颈多由机化的血凝块和纤维组织构成，与周围组织粘连严重，术中分离暴露的过程容易诱发出血；同时在夹闭或孤立过程中可能造成瘤颈撕裂（脱），引发术中大出血，而不得不牺牲载瘤动脉[18]。

由于近年来介入技术的进步，血管内治疗逐渐广泛应用于创伤性颅内动脉瘤的栓塞治疗中。由于创伤性颅内动脉瘤缺少完整的血管壁，血肿吸收机化后，填塞物可能发生移位，造成动脉瘤的原位复发，目前最常用的单纯弹簧圈填塞并不适用[19]。学者不断尝试应用并改进支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架及血流导向装置（低孔率支架）等技术治疗创伤性颅内动脉瘤[20-22]。2012年，Amenta等[23]首次报道应用血流导向装置Pipeline成功栓塞一例鼻内窥镜手术诱发的创伤性假性动脉瘤，4个月后的CTA检查证实：血流导向装置有效实现了损伤血管的管腔内重建，而未影响其他穿支血管的血流。但血流导向装置应用于动脉瘤治疗的局限性在于它尚无法实现动脉瘤的立即栓塞，完全的栓塞可能需要数周时间，这期间可能发生动脉瘤术后再破的风险。

图1 典型创伤性颅内动脉瘤患者的影像学资料

四、典型病例

病例一：患者男性，15岁，因“车祸致颅脑外伤后3 h”送入外院，查体情况不详。头颅CT示：右侧额颞部硬膜外血肿、右侧额颞部凹陷性骨折。外院急诊行右侧额颞开颅血肿清除术+凹陷性骨折整复术。患者术后意识清楚、四肢可活动、进食情况尚可。术后复查头颅CT可见血肿完全清除，颅骨骨折已复位。患者术后1周左右，癫痫大发作2次；发作后患者出现意识障碍，GSC评分7分（睁眼2+言语1+动作4），瞳孔等大正圆，直径3 mm，光反射灵敏，四肢肌力3级，肌张力增强。复查头颅CT示蛛网膜下腔出血。遂转入大坪医院神经外科，头颅MRI示：双侧额颞叶、胼胝体挫伤。头颅CTA示：大脑前动脉动脉瘤（A2段远端，体积：5 mm×6 mm）。4 d后，患者出现意识程度加深，双侧瞳孔5 mm，对光反射迟钝。急诊行左侧额颞顶去大骨瓣减压术。术后DSA检查结果证实：大脑前动脉动脉瘤（A2段远端，体积：5 mm×6 mm）（图 1A）。1周后，患者再次出现右侧瞳孔5 mm，对光反射消失，左侧减压窗张力高，急诊行右侧额颞顶去大骨瓣减压术。4 d后，患者行颅内动脉瘤栓塞术（图1B）。术后，患者远期并发脑积水，反复多次行腰大池引流术，于4个月后行右额钻孔侧脑室Ommaya储液囊置入术，患者随访1年仍处于植物生存状态。

病例二：患者女性，50岁，因“体检发现颅内占位20 d”入院，查体无明显阳性体征，头颅CT及MRI示：左侧中颅窝占位。完善相关检查后于神经导航下行左侧中后颅窝肿瘤显微切除术+去骨瓣减压术，术中见基底动脉、大脑中动脉及分支穿瘤而过。术后当天复查CT可见肿瘤切除，术区无渗血。肿瘤组织标本病理检验提示：胶质瘤。术后患者恢复良好，1周左右已能下地活动。术后15 d于院内突发意识障碍，头颅CTA提示：术区及左侧侧脑室血肿，左侧大脑后动脉、大脑中动脉受压，左侧颈内动脉C4段结节状突起，考虑动脉瘤破裂(图1C)。患方家属最终放弃进一步治疗。

五、总结

创伤性颅内动脉瘤作为动脉瘤的一种特殊类型，起病更加隐匿，破裂风险更大。由于不被考虑为脑外伤后常见并发症，常常被临床医师所忽视。早期的颅内血管检查与积极手术处理将给创伤性颅内动脉瘤患者预后带来积极的作用。基于术前评估的个性化动脉瘤干预技术将降低手术相关风险。

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