经食管心房调搏终止分支性室性心动过速一例

赵少锋 陈元禄 王建勇 陈庆华

男，37岁。继往体健，无心脏病史，否认高血压、糖尿病、过敏史。突发心悸半小时，伴头晕、胸闷，无黑矇，晕厥，无抽搐，无腹胀、浮肿。查体：体温36.4℃，脉搏 156次/分,呼吸18次/分，血压120/70 mmHg，血氧饱和度95%。神清语利，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心脏彩超、胸片未见异常。

入院查心电图(图1)示宽QRS心动过速，V1导联呈rSR形，V6及Ⅰ导联呈rS型，aVR导联呈QR型，未见明显P波，即右束支形态心动过速，伴电轴左偏，临床诊断：心动过速。急诊给予普罗帕酮70 mg稀释至0.9%盐水20 ml缓慢静脉推注约15 min后未转复窦性心律。准备给予电复律，患者紧张，拒绝，后在征得患者及家属同意，在备有必要急救药品和器械情况下，尝试经食管心房调搏进行诊断及终止心动过速。

插管深度:40 cm,刺激阈电压:20 V，频率为156次/分，呈右束支阻滞，电轴左偏的宽QRS波心动过速，R-R间期384 ms，P-P间期704 ms，即85次/分，P波与QRS波无传导关系(图2)，表现出房室分离现象，考虑为左室特发性室速。

图1 入院心电图

向患者解释经食管心房调搏国内报道成功终止室上性心动过速案例较多，但对于终止室速报道较少，仅做尝试。

初始采用频率为200次/分的S1S1连续刺激未终止心动过速，考虑心动过速起搏点位于心室，进而继续向下插入

刺激阈电压:20 V ，S1S1200次/分未复律

1.5 cm，同样给予频率为200次/分的S1S1连续刺激10次，成功终止心动过速转为窦性心律(图3、4)。患者心悸、头晕症状随即好转。食管心房调搏时除胸骨后烧灼感外余无不适。建议患者住院行射频消融手术根治,患者考虑经济原因未同意，电话随访5月余未再复发。

刺激阈电压:20 V ，S1S1200次/分成功复律

图4 恢复窦性心律后心电图

讨论患者为年轻男性，继往无心脏病史及家族史，发作时心电图呈右束支阻滞图形，电轴左偏及房室分离。符合分支性室速的诊断。

本例患者经食管心房调搏过程中，原计划拖带心室终止心动过速，仔细测量对比心电图发现实为：前5次刺激并未成功拖带心室，第6～10次刺激后出现大约p′-R间期约232 ms的R-R间期约310 ms的一段窄QRS波(图3)，为成功起搏心房并经房室结下传形成的QRS波。本例提示经食管心房调搏在一定条件下亦可通过起搏心房夺获心室进而终止室速。

分支性室速多发生于心脏结构和功能正常的患者，属于左室特发性室速。左室特发性室速起源的经典部位是左室后间隔，大部分室速难以被食管心房刺激诱发和终止，可能因与刺激部位距离室速起源点较远，折返性室速的部分有传入保护等有关[1]。

关于分支性室速的发病机制一直存在争议，有认为与触发活动有关，但大多数倾向于折返机制，特别是心电图呈右束支阻滞伴电轴左偏的分支性室速[2]。

根据心动过速发作时心电图的QRS波群形态，又可分为3种类型：左后分支型室速最为常见，室速发作时心电图表现为右束支传导阻滞和心电轴左偏；左前分支型室速，室速发作时QRS波为右束支传导阻滞伴心电轴右偏；高位间隔束支性室速较少见，室速发作时心电图QRS波群时限较窄，心电轴多正常[3]。

分支性室速对常规抗心律失常药物及电击除颤多数无效，有报道说左室特发性室速经电除颤后出现心室停搏，但复跳后仍为室速。左室特发性室速多发年轻人，多数耐受性较好，较少出现严重血流动力学改变，短期内预后良好，各家的治疗方法不同，疗效评价不一且有一定的试验性，临床上多采用射频消融术根治。因此无创、安全的经心房食管调搏为急诊紧急处理分支室速，尤其孕妇、小儿等，提供了一种新的尝试途径。

1 于伟力，朱皓，张树龙,等．食道心电图对特发性心动过速的诊断价值[J]. 医师进修杂志，1996，11：17

2 徐桂冬， 童延华，刘启功,等. 32例分支型室性心动过速的诊断和治疗探讨[J]. 内科急危重症杂志，2007，13(6)：287

3 Nogami A.Idiopathic left ventricular tachycardia：Assessment and treatment[J]．Card Electrophysiol Rev，2002，6:448