腹腔镜袖状胃切除术围手术期静脉血栓栓塞的预防策略*

朱萍芳，黄晓娜，庄 欢，王 杰，瞿春华，陈丽华，伍 雯，章 雄，王廷峰，张 鹏

(上海市浦东医院，复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

围手术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)与肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，尽管较少见，然而一旦发生，则危及生命。据不完全统计，亚洲地区围手术期VTE的发生率为0.014%～0.057%[1-2]。VTE的高风险因素包括VTE病史、身体质量指数(body mass index,BMI)过高、年龄偏大、男性、活动能力减弱、激素治疗、肥胖性低通气综合征、肺动脉高压、静脉血流淤滞、手术时间过长、手术方式等。对于减重外科而言，理论上几乎所有患者VTE事件风险达到中度甚至高度，除发生DVT、PE外，也有术后肠系膜VTE的病例报道[3-4]，因而关注围手术期VTE显得尤为重要。多中心前瞻性减重外科纵向研究的结果显示，术后30 d内VTE发生率为0.4%，且随着体重增加，VTE发生率也相应增加[5]。另有研究表明，减重手术围术期DVT、PE的发生率分别为0～5.4%[6-7]与0～6.4%[8-9]。VTE事件是导致围手术期患者死亡最主要的原因，临床病例研究显示，减重手术后VTE风险会持续存在，73%的VTE事件发生在患者出院后，绝大多数发生在术后1个月内[10]。围手术期约30%的死亡由PE直接导致，进一步尸检发现，减重手术后死亡病例中80%与PE相关[11]。因而，临床实践中需注意围手术期VTE的预防。自2013年4月起我院为肥胖症患者施行腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，围手术期采用措施预防VTE，至今未发生VTE事件，术后严格按随访计划完成一年随访，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年4月至2016年9月因“肥胖症”在我院接受LSG，且术后严格按随访计划完成一年随访，术前及术后3、6、12个月均行血液生化检查的患者，回顾分析其病例资料、随访资料。共50例患者入选，其中男21例(42%)，女29例(58%)；17～68岁，平均(36.3±12.3)岁，术前BMI为25.4～50.5 kg/m2，平均(37.2±6.1) kg/m2，31例(62.0%)入院时合并2型糖尿病，其中19例(61.3%)应用胰岛素治疗。

1.2 手术方法 经积极术前准备，气管插管全身麻醉下行LSG。患者取头高脚低位，建立气腹，压力维持在15 mmHg。探查无食管裂孔疝，经口插入36Fr Bougie胃定标管，先完整分离胃大弯侧大网膜，并仔细游离胃后壁粘连、胃底部，胃大弯侧距幽门4～6 cm开始应用直线切割闭合器紧贴胃定标管进行切割闭合，最后距His角左侧约1 cm处完成切割闭合。胃镜检查无胃腔内出血及狭窄、胃内充气检查切割闭合线无泄漏后，手术即完成。术毕留置腹腔引流管。

1.3 VTE预防方案及判定VTE的预防方案 借鉴美国代谢与减重外科学会的立场声明[12]，患者入院时进行VTE风险评估，如果患者长期服用抗凝药物、非甾体类抗炎药，术前3 d即停用此类药物。麻醉诱导时，双下肢即应用间歇性充气加压泵，直至下床活动。此外，麻醉苏醒后根据本院实际情况常规送患者入术后重症监护室过夜，嘱患者在病床上活动下肢，并嘱责任护士协助患者按摩双下肢。次日晨返回病房后即鼓励患者下床活动，并嘱陪同家属协助按摩双下肢。对于病理性肥胖症(BMI>35 kg/m2)或有心脑血管病史的患者，术前2 h常规皮下注射低分子肝素钙4 100单位一次；BMI>50 kg/m2的超级肥胖或有VTE病史的患者，术后常规监测纤维蛋白原、D-二聚体，如无增高，常规应用预防剂量的低分子肝素钙，即4 100单位，每日1次皮下注射，术后连续3 d；如果任何一项明显升高，则予以治疗剂量的低分子肝素钙，即4 100单位，每日2次，皮下注射，连续7 d。对于术后DVT、PE的判断，主要依据特殊临床症状、体征，包括下肢肿胀、疼痛或呼吸急促、胸闷等，对于怀疑DVT或PE的患者，进行下肢静脉超声检查和/或肺血管CT造影检查，以明确诊断。

2 结 果

手术均顺利完成，术后第3天进行上消化道碘水造影，袖状胃无漏、无狭窄。并按计划于术后2周及1、2、3、6、12个月进行定期随访，术前及术后3、6、12个月进行血液生化检查，同时予以严格的营养指导、监测，鼓励积极进行有氧运动。随访期间未发生VTE或PE等血栓栓塞、出血。术后1年，患者均获得理想的持续减重结局，体重由术前的(104.5±21.6) kg降至术后12个月的(74.0±14.1) kg(P<0.01)，多余体重减轻比(percentage of excess body weight loss，%EWL)为(78.1%±22.8%)；相应的，BMI由术前(37.2±6.1) kg/m2降至(26.4±3.7) kg/m2(P<0.01)。空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯水平于术后早期快速下降，3个月后得到维持或持续缓慢下降，术后仅1例需应用每日少于10单位的胰岛素注射。与术前相比，血压水平也显著降低(P<0.01)。结果见表1。

观察指标术前术后3个月术后6个月术后1年体重(kg)104．5±21．6 83．0±71．3#78．0±15．6#74．0±14．1#BMI(kg/m2)37．2±6．1 29．6±4．8#27．7±4．3#26．4±3．7#%EWL(%)59．2±26．071．7±22．678．1±22．8空腹血糖(mmol/L)7．57±2．465．65±1．31#5．76±1．66#5．58±1．32#HbA1c(%)7．58±1．916．05±1．35#5．88±0．96#5．88±1．08#甘油三酯(mmol/L)2．09±1．271．23±0．47#1．13±0．48#1．07±0．48#收缩压(mmHg)137．10±14．50 118．20±11．20#113．70±10．60#113．60±11．30#舒张压(mmHg)86．80±10．0078．90±7．40#76．30±7．50#76．00±7．40#

BMI：身体质量指数；%EWL：多余体重减轻比；HbA1c：糖化血红蛋白；#P<0.01 vs. 术前

3 讨 论

本研究结果显示，对于肥胖症及其合并的代谢性疾病，包括糖尿病、高脂血症及高血压，LSG可达到良好的临床结局，除可有效减重外，还可快速降低血糖、血压、甘油三酯及低密度脂蛋白，并随着体重的下降，持续改善高密度脂蛋白水平。此外，只要做好术前评估、临床预防措施，可有效避免VTE的发生。

尽管VTE是导致围手术期、术后早期患者死亡最主要的原因，然而，传统认为亚洲人群发生VTE的几率小于西方人群，但截至目前，并无可靠临床证据支持这一观点，尽管如此，在我国临床实践中对于预防VTE并不特别重视，相应研究也较少，而对围手术期出血则比较重视、担忧，这进一步使VTE的预防被忽视。

虽然肥胖症及其相关合并症可显著增加围手术期VTE的发生风险，但由于循证证据尚待进一步完善，目前尚无标准化的围手术期VTE预防方案与指南。截至目前，国内尚未见减重手术围手术期发生VTE并发症的报道，然而，一旦发生VTE，会危及患者生命，因而不能忽视，需予以充分重视，做好预防方案，以有效降低VTE的发生风险。预防VTE的方式中，推荐机械性下肢加压、早期下床活动及药物预防。机械性预防方式包括间歇性充气加压泵(sequential compression device，SCD)、弹力袜。国际范围内，大多数的减重外科中心围手术期常规使用SCD。一项单中心1 692例减重手术的临床研究显示，同时应用SCD、低分子肝素(40 mg bid)的患者与仅应用SCD辅以术后2 h即下床活动相比，前者发生DVT、PE的几率分别为1.6%与1.1%，而后者仅0.4%发生DVT，无PE发生[13]。这可能与该研究中使用低分子肝素的患者VTE风险本来就较高，包括术前BMI更高、手术时间更长等相关，但也从另一方面反映了使用SCD辅以尽早下床活动在预防VTE中的重要作用。

应用低分子肝素、普通肝素预防VTE的有效性、安全性依然缺乏高级别的临床证据。此外，应用剂量、持续使用时间，由于缺乏临床证据支持，意见也尚不一致。密西根州减重外科协作组(Michigan bariatric surgery collaborative，MBSC)对24 755例患者的研究结果显示，在VTE预防方面，低分子肝素优于普通肝素[14]。有关肝素使用剂量是否按体重、BMI相应调整，德国全国病例统计资料显示，低分子肝素的使用剂量，对于VTE风险高的患者，包括BMI>50 kg/m2、年龄>50岁、男性、肥胖低通气综合征、吸烟、有VTE史，应相应增加[15]。由于低分子肝素脂溶性弱，因而应注意肥胖患者药代动力学的变化，以免引发出血，前述1 692例单中心研究结果显示，应用低分子肝素后，出血并发症发生率为4.8%，而未应用低分子肝素的患者，仅0.4%发生出血相关并发症[13]。至于持续使用时间，临床实践也不一致，临床证据亦不足。北美洲313名减重外科医师调查结果显示，92.4%的术者手术开始前即预防性应用肝素，48.5%的术者于患者出院时即停止抗凝药物，40.1%为术后使用2～4周[16]。对于减重手术患者使用低分子肝素预防VTE的临床方案，MBSC联合蓝盾医疗保险公司发布了临床手册卡片(图1)[14]。

对于超级肥胖患者，下腔静脉滤器的置入与取出具有较高的技术难度，常导致器械相关并发症，对于降低PE发生率缺乏足够临床证据，因此目前并不强烈推荐，应用越来越少[17]，除非合并低通气综合征的肥胖患者，同时伴有肺动脉高压或高凝状态，在使用下肢加压泵、低分子肝素的基础上，下腔静脉滤器也许具有有益性，但需仔细评估滤器置入风险与预防PE的收益比。

对于减重手术患者VTE的预防，美国代谢与减重外科学会2013年立场声明推荐意见认为，减重手术患者VTE风险为中度或高度，因此需常规采取预防措施，每个中心均需有合理的VTE预防方案，并严格坚持执行[12]。我中心通过术前评估VTE风险，减重手术患者术中、术后下床活动前双下肢应用间歇性充气加压泵，并予以下肢按摩，鼓励患者尽早下床活动；对于VTE高风险患者，包括有VTE病史、心脑血管病史及BMI>50 kg/m2的病理性肥胖症患者，积极应用低分子肝素，可有效预防围手术期VTE的发生。根据我院实际情况，减重手术后当天常规送患者入监护室，次日晨送回普通病房，由于尽早下床活动是预防术后VTE的有效措施，我们下一步的计划是通过实践快速康复，争取鼓励患者于术后2～4 h即开始下床活动。

图1 MBSC与蓝盾医疗保险公司联合发布的减重手术患者使用低分子肝素防治VTE的临床方案卡片[14]

参考文献：

[1] Liew NC,Alemany GV,Angchaisuksiri P,et al.Asian venous thromboembolism guidelines:updated recommendations for the prevention of venous thromboembolism[J].Int Angiol,2017,36(1):1-20.

[2] Liew NC,Chang YH,Choi G,et al.Asian venous thromboembolism guidelines:prevention of venous thromboembolism[J].Int Angiol,2012,31(6):501-516.

[3] Bhatia P,John SJ,Kalhan S,et al.Portomesenteric venous thrombosis after laparoscopic sleeve gastrectomy:A case report and a call for prevention[J].J Minim Access Surg,2015,11(4):276-278.

[4] Goitein D,Matter I,Raziel A,et al.Portomesenteric thrombosis following laparoscopic bariatric surgery:incidence,patterns of clinical presentation,and etiology in a bariatric patient population[J].JAMA Surg,2013,148(4):340-346.

[5] Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium,Flum DR,Belle SH,et al.Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery[J].N Engl J Med,2009,361(5):445-454.

[6] Quebbemann B,Akhondzadeh M,Dallal R.Continuous intravenous heparin infusion prevents peri-operative thromboembolic events in bariatric surgery patients[J].Obes Surg,2005,15(9):1221-1224.

[7] Scholten DJ,Hoedema RM,Scholten SE.A comparison of two different prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in bariatric surgery[J].Obes Surg,2002,12(1):19-24.

[8] Escalante-Tattersfield T,Tucker O,Fajnwaks P,et al.Incidence of deep vein thrombosis in morbidly obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass[J].Surg Obes Relat Dis,2008,4(2):126-130.

[9] Kardys CM,Stoner MC,Manwaring ML,et al.Safety and efficacy of intravascular ultrasound-guided inferior vena cava filter in super obese bariatric patients[J].Surg Obes Relat Dis,2008,4(1):50-54.

[10] Winegar DA,Sherif B,Pate V,et al.Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants:analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database[J].Surg Obes Relat Dis,2011,7(2):181-188.

[11] Melinek J,Livingston E,Cortina G,et al.Autopsy findings following gastric bypass surgery for morbid obesity[J].Arch Pathol Lab Med,2002,126(9):1091-1095.

[12] American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Clinical Issues Committee.ASMBS updated position statement on prophylactic measures to reduce the risk of venous thromboembolism in bariatric surgery patients[J].Surg Obes Relat Dis,2013,9(4):493-497.

[13] Frantzides CT,Welle SN,Ruff TM,et al.Routine anticoagulation for venous thromboembolism prevention following laparoscopic gastric bypass[J].JSLS,2012,16(1):33-37.

[14] Birkmeyer NJ,Finks JF,Carlin AM,et al.Comparative effectiveness of unfractionated and low-molecular-weight heparin for prevention of venous thromboembolism following bariatric surgery[J].Arch Surg,2012,147(11):994-998.

[15] Stroh C,Michel N,Luderer D,et al.Risk of thrombosis and thromboembolic prophylaxis in obesity surgery:data analysis from the German Bariatric Surgery Registry[J].Obes Surg,2016,26(11):2562-2571.

[16] Pryor HI 2nd,Singleton A,Lin E,et al.Practice patterns in high-risk bariatric venous thromboembolism prophylaxis[J].Surg Endosc,2013,27(3):843-848.

[17] Birkmeyer NJ,Share D,Baser O,et al.Preoperative placement of inferior vena cava filters and outcomes after gastric bypass surgery[J].Ann Surg,2010,252(2):313-318.