单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术的临床体会*(附22例报告)*

罗 鹏，曾宪良，叶祝芹，廖叔庭

(河源市妇幼保健院，广东 河源，517000)

美克尔憩室是先天性疾病，是胚胎发育过程中卵黄管退化不全形成的憩室。在小儿消化道畸形中，美克尔憩室的发病率为2%～3%，各年龄段均可出现症状，其中48%～60%发生于4岁以内[1]。1808年Meckel首先发现憩室来源于卵黄管的残留，1812年他又对其胚胎学、临床表现及并发症进行了完整描述，因此得名美克尔憩室。本病多无症状，因腹痛或血便就诊；也可合并其他畸形，如先天性肠旋转不良、先天性脐膨出等。Hrensperger指出合并畸形的发生率可高达8.4%。2015年7月至2017年6月我们为22例患儿行单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年7月至2017年6月我院为22例患儿行单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术，患儿均为男性，25个月～14岁，平均(8±4)岁，均以腹痛就诊，病程1～5 d，平均(3±1) d。美克尔憩室化脓15例(68.2%)；憩室有索带粘连形成肠内疝7例(31.8%)，但未形成完全性梗阻；合并腹股沟斜疝7例(31.8%)、化脓性阑尾炎4例(18.2%)。1例患儿因术中见腹腔大量脓性液体，阑尾化脓、穿孔，因此未探查美克尔憩室，结果术后患儿腹痛未缓解，且出现肠梗阻表现，再次腹腔镜探查确诊为美克尔憩室并肠梗阻，手术切除憩室，术后愈合良好。术前行腹腔彩超、腹部立卧位X线片，应用抗生素治疗，患儿均无腹部手术史。

1.2 手术方法 应用5 mm Trocar、5 mm腹腔镜。术前留置导尿，气管插管全麻，患儿取仰卧位，头低脚高20°，脐上缘做1.5 cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织至前鞘，游离此间隙少许，呈三角形置入3枚5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在6～10 mmHg，充气量0.3～1.5 L。首先探查腹腔，如合并阑尾炎，可行腹腔镜阑尾切除术[2]；合并腹股沟斜疝，腹腔内无明显脓性渗液时，可行腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术[3]；如腹腔感染明显，则不建议同时行疝囊高位结扎术。沿回盲部逆向探查约1 00 cm小肠，发现本组病例憩室均位于系膜对侧，长2～7 cm，用超声刀沿憩室基底部楔形切除，用0/4可吸收线全层缝合残端，必要时可于浆膜层加固，用标本袋将憩室、切除的阑尾一并取出，冲洗腹腔，根据术中情况决定是否留置引流管，如需留置引流管，可经脐部操作孔引出。见图1～图4。

图1 憩室并肠梗阻图2 美克尔憩室炎

图3 美克尔憩室炎并肠梗阻图4 憩室楔形切除

1.3 随访情况 出院后即开始随访，随访4～12个月，主要方式为电话随访与门诊复查，观察腹痛、大便情况、切口愈合情况等。

2 结 果

22例患儿均成功完成单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术，无中转开腹，术后切口疤痕不明显。手术时间40～50 min，平均(45±3) min，术中出血量3～5 ml，平均(4.0±0.7) ml，住院5～7 d，平均(6.0±0.7) d。合并化脓性阑尾炎4例，均一并手术切除；余18例患儿阑尾均有不同程度的充血、水肿，与患儿父母沟通后，其中1例未行阑尾切除术；1例因术中发现阑尾化脓且穿孔，未探查憩室，术后再次经原切口腹腔镜探查时才确诊为美克尔憩室，并手术切除。合并腹股沟斜疝7例，均为单侧，其中3例腹腔内脓性渗液明显，未行手术治疗；余4例一并行腹腔镜疝囊高位结扎术。术后随访4～12个月，平均(8±2)个月，无肠瘘、肠梗阻、血便、肠间脓肿形成、切口疝等并发症发生。

3 讨 论

美克尔憩室是小儿外科常见的先天性畸形，是胚胎发育过程中卵黄管退化不全形成的憩室。临床多无症状，患儿一般以腹痛或血便就诊。虽然术前诊断困难，容易误诊，但出现症状时通常合并腹膜炎体征，即临床手术指征，因此治疗有症状的美克尔憩室唯一有效的方法即为手术切除。

3.1 美克尔憩室的术前诊断 美克尔憩室发病年龄约为2岁，多数可终生不出现症状，但一旦发生合并症，情况很严重，可引起急性肠梗阻或消化道大出血，甚至危及生命[4]。其临床表现没有特异性，美克尔憩室的术前诊断率很低，一直是困扰临床医生的棘手问题[5-6]，临床症状以无痛性暗红色血便为主，有时可有腹痛[7]。本组22例患儿均以腹痛就诊，入院时有不同程度的腹膜炎体征，具备手术探查指征。腹腔镜手术具有可同时探查与治疗的优势，创伤小，家属容易接受，是首选方案。ECT是诊断美克尔憩室最主要的辅助检查，但ECT检查有一定的假阳性、假阴性[8]。李志奎等[9]报道了小肠灌肠双对比法；王宁等[10]报道超声诊断美克尔憩室符合率为94.3%(33/35)，及99mTc核素扫描、血管造影等方法。通过本组病例总结，笔者认为美克尔憩室患儿一旦出现腹部体征时，均具备了手术探查指征，而且多属急性病例，术前能确诊最好，即使不能确诊，掌握好急腹症的手术指征才是根本。腹腔镜是诊断与治疗美克尔憩室的重要手段[11]。

3.2 美克尔憩室的切除 美克尔憩室是卵黄管退化不全形成的憩室，憩室壁内常存有迷生的胃黏膜组织，憩室切除不完全容易复发或腹腔内、切口种植。一般认为憩室楔形切除，肠管横行缝合是治疗美克尔憩室的首选方法[12]。腹腔镜辅助下憩室切除术已广泛推广[13]。单纯结扎憩室、切除憩室及荷包缝合法适于基底部不超过1 cm的患儿；楔形切除术适于憩室基底部狭窄的患儿；憩室连同附近回肠切除吻合术适于憩室基底部宽广，直径大于肠腔的患儿。也有作者主张，由于异位组织通常位于憩室顶端，因此对于长管状憩室可行较简单的憩室切除，短而宽大憩室则必须楔形切除或行包括憩室在内的肠切除吻合[14]。腹腔镜辅助治疗美克尔憩室的应用逐渐增多[15-16]，与完全腹腔内憩室楔形切除缝合，两者的主要焦点是，憩室楔形切除还是包括憩室在内的肠切除，如果行憩室楔形切除缝合，腹腔内操作简单，且无需使用吻合器，不增加费用；如果行肠切除、肠吻合术，则在腹腔镜辅助下将肠管由切口提出腹腔外进行手法切除吻合。笔者认为，憩室发病有手术指征的病例中，极少有憩室基底直径大于肠腔的，且憩室基底切开后，基本无肠内容物流出，异位的胃黏膜组织通常位于憩室顶端，不会残留，因此本组22例美克尔憩室患儿均行腹腔镜楔形切除术，术后恢复良好，无并发症发生。

3.3 美克尔憩室的发病原因 美克尔憩室是先天性疾病，但其发病原因有所不同。研究表明，由于卡哈尔间质细胞功能的减少或缺失，小肠的慢波电活动减退或消除，因此降低了收缩反应，从而导致肠功能异常[17]。笔者总结病因：(1)憩室顶端有索带粘连，形成内疝，压迫肠管引起肠梗阻；(2)憩室内翻，引起肠套叠；(3)憩室壁发生溃疡出血与穿孔；(4)憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死、穿孔等。本组22例美克尔憩室患儿，15例因美克尔憩室炎引起腹痛，7例形成肠内疝，引发不完全性肠梗阻从而引起腹痛，未见穿孔、肠套叠等其他发病原因。

3.4 阑尾的处理 美克尔憩室发病时症状、体征与急性阑尾炎相似，且术中可发现有两者同时发病的患儿，即术中证实美克尔憩室炎或美克尔憩室导致肠内疝时，阑尾也有化脓、穿孔，此时必须在切除憩室的同时切除阑尾。本组中4例化脓性阑尾炎患儿，余18例患儿阑尾均有不同程度的水肿、充血，笔者与家属沟通后，其中17例切除阑尾，是否存在误切或过度医疗？笔者认为，阑尾有不同程度的水肿、充血，应为腹腔炎症浸润所致，但同时也有发生急性发作的可能，且阑尾功能微乎其微，在不增加外部创伤、警惕急性发作的前提下，同时切除阑尾是利大于弊的。本组病例中，1例患儿因术中见腹腔内大量脓液，且阑尾明显化脓，因此未探查憩室，结果导致再次手术，增加了患儿心理及身体的创伤。笔者总结，美克尔憩室与急性化脓性阑尾炎可同时发作，或发病互为因果，也提醒我们，腹痛手术患儿，腹腔探查必须认真、严谨。

3.5 腹股沟斜疝的处理 腹股沟斜疝是小儿常见病、多发病，本组22例患儿中7例腹股沟斜疝，4例腹腔内未见脓性渗出，一并手术结扎疝囊，术后未见并发症发生；3例因腹腔内有明显脓性渗出，笔者坚持腹股沟疝手术无菌原则，未行一期手术。存在分歧的是，如果将这3例患儿也一期手术，是否违反手术原则？憩室切除可使用抗生素，如果这3例患儿一期手术结扎疝囊，术后常规使用抗生素治疗是否会形成疝囊内感染？或者说，疝囊内感染率有多高？这需要更多数据解答。

3.6 单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术的注意事项 单孔腹腔镜普通器械操作的难点主要是细节的精准化操作[18]。切除憩室应彻底，缝合残端后避免出现狭窄、肠瘘及复发等并发症。腹腔内如有肠内容物流出，可用生理盐水冲洗干净，憩室切除后应立即用标本袋取出，以免污染切口发生切口种植。

3.7 单孔微型腹腔镜美克尔憩室楔形切除术的优点 (1)诊断与治疗同步进行；(2)切口小，损伤小，术后不留疤，失血少，术后疼痛轻，切口感染率低，康复快，容易被家属接受[19]；(3)腹腔干扰小，术后腹胀、肠粘连、肠梗阻明显减少[20]；(4)住院时间短，减轻了患者的经济负担与心理负担；(5)术野清晰，操作简单；(6)可同时切除发炎的阑尾及腹股沟疝囊高位结扎。

单孔微型腹腔镜美克尔憩室切除术操作简单，安全可靠，无需特殊腹腔镜器械，基层医院可开展，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] Blevrakis E,Partalis N,Seremeti C,et al.Meckel's diverticulum in paediatric practice on Crete (Greece):a 10-year review[J].Afr J Paediatr Surg,2011,8(3):279-282.

[2] 罗鹏,曾宪良,林文,等.单孔微型腹腔镜小儿阑尾切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(8):621-623.

[3] 罗鹏,曾宪良,林文,等.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(10):754-757.

[4] 张媛,王岩,彭旭.单孔法腹腔镜辅助下小儿美克尔憩室切除术探讨[J].临床小儿外科杂志,2013,12(1):50-52.

[5] Lehnert T,Sorge I,Till H,et al.Intussusception in children--clinical presentation,diagnosis and management[J].Int J Colorectal Dis,2009,24(10):1187-1192.

[7] 严志龙,吴晔明,陈其明,等.针式腹腔镜辅助下美克尔憩室切除术[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):379-380.

[8] 赵晓波,周薇莉,孙立宝.两孔法腹腔镜辅助下小儿美克尔憩室切除术[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):158-159.

[9] 李志奎,陈闯,李华.美克尔氏憩室的X线诊断[J].牡丹江医学院学报,2004,25(5):29-30.

[10] 王宁,贾立群.小儿美克尔憩室的超声诊断[J].放射学实践,2010,25(4):451-453.

[11] 陈志勇,游洁玉,周小渔.美克尔憩室并发消化道出血32例临床分析[J].临床小儿外科杂志,2003,3(6):459-460.

[12] 孔赤寰,马继东.美克尔憩室的诊断与治疗回顾(附39例报告)[J].临床小儿外科杂志,2005,4(6):444-446.

[13] 马从乾,王维,杨军,等.微型腹腔镜下美克尔憩室切除术临床研究[J].河南外科学杂志,2006,12(4):18-19.

[14] Mukai M,Takamatsu H,Noguchi H,et al.Does the external appearance of a Meckel's diverticulum assist in choice of the laparoscopic procedure?[J].Pediatr Surg Int,2002,18(4):231-233.

[15] 周欣,卞红强,黄茂华,等.腹腔镜诊治小儿美克尔憩室的临床价值[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):114-115.

[16] 李成昌,钟军,何小兵.腹腔镜诊断和治疗小儿麦克尔憩室:附16例报告[J].中国微创外科杂志,2004,4(3):218-219.

[17] 席红卫,吴晓霞,崔彦北,等.间质细胞在美克尔憩室中的分布研究及临床意义[J].临床小儿外科杂志,2007,6(6):8-10.

[18] 罗鹏,曾宪良,戈娟.用普通器械行改良型经脐单部位腹腔镜胆囊切除118例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(9):702-704.

[19] 赵晓波,周薇莉,孙立宝.两孔法腹腔镜辅助下小儿美克尔憩室切除术[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):158-159.

[20] 周欣,卞红强,黄茂华,等.腹腔镜诊治小儿美克尔憩室的临床价值[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):114-115.