快速康复外科理念在腹腔镜肝切除术围术期应用的Meta分析*

郭中华，原 野，王万国，杨 锐

(武汉市东西湖区人民医院，湖北 武汉，442000)

快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麦外科医师Kehlet[1]于1991年首先提出，旨在采取最佳的围术期措施与方法，减轻患者的病理生理学反应、应激反应，加速患者康复、缩短住院周期、降低术后并发症发生率等[2]。研究显示，ERAS理念应用于胰十二指肠手术、结直肠手术、胃癌手术、胆囊手术及肝脏手术等是安全、有效的[3-7]。但目前对于腹腔镜肝切除术应用ERAS的临床效果仍缺乏系统研究与评价。本研究应用Meta分析评价腹腔镜肝切除围术期应用ERAS的临床效果，旨在为临床治疗提供循证学参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型、研究对象及干预措施 本研究纳入腹腔镜肝切除围术期应用ERAS的临床对照(clinical controlled trials，CCT)或随机对照(randomized controlled trials，RCT)研究，语种为中文或英文，纳入可行腹腔镜肝切除的患者，不受性别、年龄等限制。对照组(controlled trials，CTL)采用传统围术期处理方法，实验组采用ERAS理念处理。

1.1.2 结局指标 手术时间、术中出血及输血情况、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后并发症发生率、住院周期及住院费用。

1.2 检索策略 检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、万方、维普等数据库。检索词为：快速康复外科、加速康复外科、腹腔镜、肝叶切除、Fast track surgery、FTS、Enhanced Recovery after surgery、accelerated recovery、laparoscopy、hepatectomy等。用自由词、主题词相结合的方式进行检索。检索截至2017年3月。

1.3 文献筛查、资料提取及质量评价 2位研究者独立筛查文献后相互核对纳入研究的结果，排除不符合标准的文献，对有分歧文献相互讨论后决定是否纳入。资料提取包括：一般资料、结局指标。依据Cochrane 风险评估工具进行文献质量评价。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)分析统计，计量资料则采用均数差(MD)±标准化均数差(SMD)分析统计，结果以各效应量及其95%置信区间(95%CI)表示。采用χ2检验进行异质性分析，I2进行异质分析性定量分析，如果I2>50%，则采用随机效应模型；I2<50%，则采用固定效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 检索结果及纳入文献特征 按上述检索方法，最终纳入8项研究(图1)、580例患者。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的主要特征

作者发表年份手术方式研究类型例数(n)ERASCTL年龄(n)ERASCTLLiang等[8]2016年LLRRCT8010754．4±13．555．5±12．8Sánchez⁃Pérez等[9]2012年LLRCCT261758．3(29～77)52．5(29～84)He等[10]2015年LLRRCT483856．3±16．360．4±20．7Stoot等[11]2009年LLRCCT131355(34～82)45(26～70)孙丽莉等[12]2014年LLRRCT3018Total：27～78黄海等[13]2013年LLRCCT3030NR王晓琼等[14]2013年LLRCCT3535NR江德全等[15]2016年LLRCCT303065．21±7．2166．32±5．4

LLR:腹腔镜肝切除；NR:未指出；RCT：随机对照研究；CCT：临床对照研究

续表1

作者性别(男/女)ERASCTLASA分期(I/II/Ⅲ/IV)ERASCTL良性/恶性ERASCTLLiang等[8]37/4350/5735/45/0/049/58/0/029/5152/55Sánchez⁃Pérez等[9]15/1110/70/13/13/00/8/9/014/1214/3He等[10]22/2618/2010/26/2/012/24/2/017/3114/24Stoot等[11]3/102/113/9/1/0/06/6/1/0/08/511/2孙丽莉等[12]Total：26/22Total：48Total：19/29黄海等[13]Total：60Total：60Total：60王晓琼等[14]Total：70Total：70Total：70江德全等[15]Total：60Total：60Total：60

2.2 纳入研究的质量评价 纳入研究中3项为RCT，其中1项采取双盲；5项为CCT，其中3项提及随机但均未具体说明方法；仅1项研究采取分配隐藏，所有研究均具有可比性，但均有不同水平的偏倚[8-15](图2、图3)。

2.3 手术时间 5项[8-11,15]统计手术时间，进行异质性分析显示，I2=0，采用固定效应模型。Meta分析显示，ERAS组与CTL组手术时间差异无统计学意义(MD=-4.49，95%CI=-15.57～6.60，P=0.43，图4)。

2.4 术中失血及输血情况 3项文献[8,10-11]统计术中失血量，3项[8-10]研究统计术中输血情况。术中失血量、输血情况分别进行异质性分析，I2分别为38%、0，均采用固定效应模型。Meta分析显示，ERAS组与CTL组术中失血量(MD=-18.93，95%CI=-82.73～44.87，P=0.56)、术中输血情况(OR=0.78，95%CI=0.42～1.47，P=0.45)差异均无统计学意义(图5、图6)。

2.5 术后首次排气及进食时间 5项研究观察术后首次排气时间[10,12-15]、首次进食时间[8,12-15]，对纳入文献的术后首次排气时间、进食时间分别进行异质性分析，I2分别为91%、97%，因此均采用随机效应模型。Meta分析显示，ERAS组与CTL组间术后首次排气时间(MD=-0.51，95%CI=-0.91～-0.12，P=0.01)、术后首次进食时间(SMD=-1.79，95%CI=-3.19～-0.38，P=0.01)差异均存在统计学意义(图7、图8)。

2.6 术后并发症发生情况 8项研究均对术后并发症进行分析[8-15]。异质性分析显示，I2为59%，因此采用随机效应模型。Meta分析显示，与CTL组相比，ERAS组可显著降低术后并发症发生率(OR=0.34，95%CI=0.15～0.75，P=0.008)，见图9。

2.7 住院周期及住院费用 8项研究[8-15]均对住院周期进行分析，5项[8,10,12-14]对住院费用进行分析。住院周期及住院费用分别进行异质性分析，I2分别为0、66%，因此分别采用固定效应模型、随机效应模型。Meta分析显示，与CTL组相比，ERAS组能缩短住院周期(MD=-3.31，95%CI=-3.95～-2.67，P<0.00001)，降低住院费用(MD=-0.67，95%CI=-1.02～-0.33，P=0.0001)，见图10、图11。

2.8 发表偏倚与敏感性分析 图12可看出漏斗图两侧基本对称，表明无发表偏倚。对各项结局指标的Meta分析结果进行敏感性分析，均未发生明显变化，表明以上结局指标的Meta分析结果均较可靠。

图2 对纳入研究产生的偏倚风险项目百分比进行判断 图3 对纳入的每项研究产生的偏倚风险项目进行判断

图4 ERAS理念对手术时间的影响

图5 ERAS理念对术中失血量的影响

图6 ERAS理念对术中输血情况的影响

图7 ERAS理念对术后首次排气时间的影响

图8 ERAS理念对术后首次进食时间的影响

图9 ERAS理念对术后并发症发生率的影响

图10 ERAS理念对住院周期的影响

图11 ERAS理念对住院费用的影响

图12 ERAS理念对住院周期影响的漏斗图

3 讨 论

微创手术治疗肝脏占位性病变是目前肝脏外科发展的趋势，腹腔镜手术治疗肝脏占位性病变具有创伤小、康复快等优点，目前器械条件及技术水平已相当成熟。然而，加速患者康复需不断优化围术期处理。ERAS理念主要通过优化围手术期处理方式减轻患者机体的应激反应，加速术后康复。目前临床上的措施主要有：(1)完善术前宣教工作，减轻患者焦虑、恐惧；(2)术前2 h患者口服适量的碳水化合物，以减轻术中、术后胰岛素抵抗[16]，术中尽量选择快速通道麻醉及微创原则；(3)加强护理工作，如注意人文关怀、术中避免体温过低、术后尽量早拔除胃管及下床活动；(4)术后促进胃肠功能恢复，尽早进食水及拔除引流管，合理选择止痛药物[17]。已有Meta分析表明，肝切除应用ERAS理念可降低并发症发生率、缩短住院周期、促进胃肠功能恢复[5,18]；但对于ERAS理念应用于腔镜肝切除的Meta分析较少，且缺乏系统性的分析。

本研究共计纳入580例患者，系统评价了腹腔镜肝叶切除围术期应用ERAS理念与传统围术期处理的安全性及有效性，结果显示，两组手术时间差异无统计学意义，表明应用ERAS理念并不能显著缩短手术时间；手术时间的差异可能与术者经验、器械条件及肝肿瘤位置等多因素相关。术中出血及输血情况差异亦无统计学意义，表明应用ERAS理念并不能显著减少术中出血量及输血；术中出血量及输血的差异可能与肿瘤大小、部位、患者个体差异、止血材料应用及术者经验等有关。同时，本研究结果显示，ERAS理念应用于腔镜肝切除能缩短术后首次排气时间、术后首次进食时间，加速术后胃肠功能恢复，表明应用ERAS理念可减轻患者胃肠道刺激，促进胃肠道蠕动，加速胃肠功能恢复，这与杨锐等[19]的研究不同。

术后并发症发生率是评价临床疗效的重要指标，ERAS理念可显著降低术后并发症发生率，表明其应用于腔镜肝切除是安全、有效的，可降低住院费用，缩短住院周期，节约医疗资源，减轻患者的经济负担。本研究中术后首次排气时间、进食时间、住院费用及并发症发生率各研究间存在异质性，异质性存在原因可能与治疗方案选择、患者自身病情发展情况、区域经济水平及术者经验等相关。

综上所述，腹腔镜肝切除的围术期应用ERAS具有以下优势：(1)加速术后胃肠功能恢复；(2)降低术后并发症发生率；(3)减少住院周期及住院费用，节约医疗成本。但本研究存在一定局限性，如本研究纳入的文献数量较少、受语言限制，大量文献为非随机对照研究；各组研究可能受患者病情、肿瘤大小与部位、区域经济条件及术者经验等影响导致多项指标存在异质性。这些局限性可能使研究结果产生偏倚，从而影响结果的准确性。因此，为明确本结论，仍需要大量的高质量研究对腹腔镜肝切除应用ERAS理念的临床效果进行评价，以期待其为临床治疗提供科学的循证医学依据。

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