医护联合管理模式在预防骨科大手术老年患者深静脉血栓形成中的应用

杨 玲, 徐 燕, 姚振霞, 周 磊, 赵艳萍

(江苏省靖江市人民医院 1. 骨关节科; 2. 护理部, 江苏 靖江, 214500)

由于《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》在临床的应用，骨科大手术中深静脉血栓形成(DVT)的几率已得到明显下降[1]，但在临床工作中采用传统预防措施，骨科老年患者围手术期发生下肢DVT的比例仍然较高。因此，本研究通过采用医护联合管理模式，改进下肢DVT的预防措施，减少发生几率，做到早发现、早治疗，避免致死性血栓并发症的发生，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月在靖江市人民医院骨科住院治疗的140例老年大手术患者为分析对象，按照其入院时间将患者分为试验组和对照组，排除在住院期间有凝血功能障碍、活动性出血、术前已明确诊断DVT或肺血栓栓塞症(PTE)、拒绝签订知情同意书的患者。试验组70例，男38例，女32例；年龄65～89岁；股骨颈骨折36例、股骨粗隆间骨折17例、股骨头坏死7例、膝关节骨性关节炎10例。对照组70例，其中男36例，女34例；年龄63～89岁；其中股骨颈骨折38例、股骨粗隆间骨折16例、股骨头坏死9例、膝关节骨性关节炎7例。2组性别、年龄、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有老年患者术后采用常规对症治疗，包括合理应用抗凝药物、指导患者功能锻炼等。对照组采用常规护理，按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的内容进行预防，根据骨科患者的具体情况，入院时进行常规宣教，并发放相应的功能锻炼及康复计划手册，术前、术后进行相关的心理护理，术后指导患者进行功能锻炼，出院时发放出院指导手册等多种护理措施。试验组在对照组的基础上采用医护联合管理模式进行护理，内容如下。

1.2.1 成立医护联合管理小组： 对入院后的老年患者进行Autar评分，对于高危患者及时提醒医生，术前及术后注意观察肢体肿胀及疼痛情况，并在医护一体化小组内采用微信的形式及时交流患者的病情。

1.2.2 医护人员联合查房，实行共同交接班制度： 医护人员在查房前应详细了解患者的病情，做到对患者病情的相互补充，查房医生分析患者目前病情及采取的预防或治疗措施，护理人员可提出自己的意见，相互探讨，达成治疗共识，进而落实有关护理措施。科内主诊组长每周查房2次，对具体患者的骨科专科知识进行讲解，包括手术中及手术后可能出现的意外情况，使护理人员对患者的具体情况有着个性化的了解。对于老年患者存在的基础疾病如高血压病、糖尿病、心血管疾病等，护理人员主动进行学习，了解患者基础疾病对血栓的发生可能产生的影响，通过Autar评分做好预判工作，理论联系实际，提高专科护理人员的护理质量。

1.2.3 做好术前及术后的健康宣教： 医护联合管理小组根据患者情况，采用书面宣传手册、移动查房车、病房电视机滚动播放或微信公众号推送文章或视频，使患者对DVT的预防及发生后的处理产生足够的认识，主动参与到预防工作中来，减少患者的恐惧感。

1.2.4 医护联合管理小组预防及治疗： DVT作为骨科大手术常见疾病，围手术期均可发生，预防上以机械预防及药物预防为主，具体采用气压治疗及低分子肝素钠进行预防。对于机械预防如气压治疗，通常在术中、术后对健侧进行早期预防，对于髋部手术的患者，术后即开始进行持续气压治疗，一般为6～8 h，患者麻醉清醒后，嘱患者主动行肌肉等长收缩训练，髋膝关节置换的患者术后第2天在助行器帮助下主动下床功能锻炼，股骨粗隆骨折、股骨颈骨折多钉内固定的患者进行下肢关节松动训练。上述措施应由医护联合管理小组根据患者手术情况、身体状况做出相应判断后告知患者，减少下肢DVT的发生。药物预防方面，于术后 12 h 开始进行皮下注射低分子肝素钠4250 IUaXa，1次/d，持续7～10 d。对于已经发生DVT的患者，口服华法林治疗，护理人员应每天定时观察患肢肿胀及疼痛程度，及时记录，便于组内成员了解病情变化，并及时提醒医师行相关实验室及影像学的复查，如国际标准化比值(INR)的变化及下肢血管超声等，避免急性PTE导致患者猝死情况的发生，同时注意患者有无牙龈出血等药物不良反应发生。

1.2.5 出院指导： 患者出院，做好出院宣教，加强生活饮食管理，戒烟戒酒，对于高危患者，医护联合管理小组应做到定期随访，通过门诊随访、电话随访、微信、定时参加关节俱乐部活动等多种方式对患者进行下肢DVT相关知识的持续宣教。

1.3 观察指标

观察2组患者下肢 DVT、PTE、下肢肿胀发生率和护理满意率。根据临床表现，主要是患肢肿胀程度及疼痛情况，结合彩色多普勒超声检查，筛查有无 DVT 的发生，对于可疑病例行下肢深静脉造影。出院前 1 d 发放自制的《老年大手术患者围手术期DVT问卷调查表》调查患者护理满意度，包括对患者预防知识的宣教、专科人员的护理情况、DVT防范及治疗措施等方面，由工作人员指导填写，评价结果分为满意和不满意。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20. 0 软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者下肢DVT、下肢肿胀发生率均低于对照组，而护理满意率高于对照组(P<0.05)，见表1。2组均未见致命性PTE病例。

表1 2组患者下肢DVT、下肢肿胀发生率及护理满意率比较[n(%)]

3 讨论

骨科大手术患者下肢DVT的发生率一直居高不下，在老年患者中尤为明显，主要与以下因素有关：①老年患者合并基础疾病，如高血压、糖尿病等，导致血管壁的硬化，血管条件差[2]；②随着年龄的增大，老年患者血管弹性变差；③机械性损伤，患者在受伤时由于血管壁的牵拉使血管内皮细胞受损，进一步发展可导致DVT；④外伤患者入院后，由于肢体肿胀，部分患者使用高渗性药物减轻肢体肿胀，也会对血管壁造成一定程度的损伤[3]；⑤外伤及手术后机体产生的应激反应，提高了血液的凝血功能；⑥术中麻醉药物的使用，通常使患者的静脉扩张，导致血流速度减慢，使下肢DVT发生几率升高；⑦长期卧床及患肢制动同样导致血流缓慢，增加血栓发生几率[4]。在临床工作中，常规通过物理预防和药物预防来降低下肢DVT发生几率，物理预防有肢体足底静脉泵、空气泵等，效果明显且安全性高；药物预防最常用的为低分子肝素钠，既往研究[5]表明低分子肝素钠可明显降低下肢DVT的发生率，目前也被骨科大手术静脉血栓预防指南所推荐。尽管如此，在临床工作中下肢DVT的发生很难完全避免，为此科室做了一些改进工作，包括空气泵及足底静脉泵的早期使用，医护联合对DVT高危患者的管理等。

日常医务工作中，外科医师忙于查房、下达医嘱及手术，护理人员负责执行医嘱，医护之间对患者具体病情的交流不充分，有时出现医生与护士分别对患者进行沟通时沟通内容不一致，使患者困惑，引起不必要的矛盾及纠纷。医护联合查房模式可以使护理人员充分了解患者的病情、医生的处理意见，从而积极参与到预防及治疗DVT的工作中来。护理人员发现病情变化后也可及时提醒医务人员，减少医疗差错的发生[6]。通过微信、短信、电话等方式使医护之间及时沟通患者的重要信息，并做出正确的处理，提高了护理人员的技术水平，提升了护理服务的内涵。骨科大手术患者发生血栓的几率高，护理人员在患者围手术期对患者进行Autar评分，筛选出高危患者，便于下肢DVT的早发现、早治疗[7]。患者出院后，护理人员可通过骨科门诊随访、微信公众号、电话联系、参加关节俱乐部活动等方式继续对高危患者进行健康宣教，指导患者的术后康复[8]。

综上所述，医护联合管理模式有助于降低老年大手术患者血栓发生率，提高患者满意度，值得在临床推广使用。

[1] 邱贵兴. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2009, 36(3): 70-72.

[2] 杨彤, 张冬青. 老年高血压病患者发生下肢动脉硬化症的相关危险因素分析[J]. 中国临床研究, 2012, 25(5): 431-433.

[3] 孙桂红, 陆静波, 沈永红. 六神丸蜂蜜膏外敷治疗高渗性药物静脉外渗的护理[J]. 上海护理, 2016, 16(1): 50-52.

[4] LEE S Y, RO D H, CHUNG C Y, et al. Incidence of deep vein thrombosis after major lower limb orthopedic surgery: analysis of a nationwide claim registry[J]. Yonsei Med J, 2015, 56(1):139-145.

[5] 赵文芳, 陆金美, 王红霞. 围术期护理干预预防妇科肿瘤术后下肢静脉血栓的研究[J]. 护理研究, 2014, 28(15): 1878-1879.

[6] 黎巧玲, 辛爱利. 标准化沟通模式在医护沟通中的应用效果观察[J]. 中国医学伦理学, 2016, 29(4): 583-585.

[7] YIN H Z, SHAN C M. The effect of nursing intervention based on Autar scale results to reduce deep venous thrombosis incidence in orthopaedic surgery patients[J]. Int J Nurs Sci, 2015, 2(2): 178-183.

[8] 余晓远, 李淑玲. 微信平台在原发性高血压患者健康教育中的应用[J]. 中国老年保健医学, 2017, 15(4):109-111.