集束化护理在慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常患者血磷管理中的应用研究

陈 庚, 张丽华, 周文盘

(福建医科大学附属福州市第一医院 1. 护理部; 2. 血透室, 福建 福州, 350005)

随着透析技术的发展和普及，在慢性肾脏病(CKD)5期患者中越来越多的患者生存期大大延长，而随着透析龄的增加，高磷等原因引起的骨代谢异常也越来越明显。改善全球肾脏病预后组织(KDiGO)指南在目前循证医学基础上提出了血磷的新目标为：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者中，血磷目标应为1.13～1.78 mmol/L。据调查，国内CKD透析患者高磷血症的发病率高达80%[1]。高磷血症是CKD患者发生心血管疾病和死亡的独立危险因素[2]。目前高磷血症仍然是血液透析患者的棘手问题[3]。由于高磷血症临床病状不突出，并没有引起患者的足够重视。但随着透析龄的增加，血磷的蓄积，高磷血症的患者也越来越多，高磷血症能刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，导致慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常(CKD-MBD)[4]。据调查临床上透析患者中高磷血症的发生与患者充分的透析、服用磷结合剂依从性低、不能合理的摄入低磷高蛋白饮食有关。集束化护理是将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理难治的临床疾病，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优质的医疗护理服务[5]。因此本研究应用集束化护理对CKD-MBD患者的血磷控制进行探讨研究，取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

血液透析中心共有血液透析机50台，年透析次数约3.5万次。选取2016年3月—2017年3月在血液透析中心透析的CKD-MBD患者160例，纳入标准：①规律透析>6个月；②血磷>1.78 mmol/L；③无认知功能障碍；④知情同意并签字确认。排除标准：①有心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等严重并发症者；②精神异常、老年性痴呆等不能配合者；③各种原因无法完成随访者。患者随机分为观察组和对照组，各80例。观察组男54例，女26例；年龄18～81岁，平均(50.91±19.22)岁；透析龄8～144个月，平均(61.21±30.39)个月；原发病因：肾小球肾炎28例，多囊肾5例，高血压6例，糖尿病10例，原因不明者22例，其他9例；平均血磷(2.29±0.71)mmol/L；24 h尿量为0有5例，<100 mL者23例，100～<500 mL者38例，500～1 000 mL者12例，>1 000 mL者2例。对照组男51例，女29例；年龄20～84岁，平均(49.13±20.12)岁；透析龄11～159个月，平均(64.41±30.58)个月；原发病因：肾小球肾炎25例，多囊肾7例，高血压7例，糖尿病13例，原因不明者20例，其他8例；平均血磷(2.36±0.60)mmol/L，24 h尿量为0有3例，<100 mL者28例，100～<500 mL者36例，500～1 000 mL者10例，>1 000 mL者3例。2组年龄、透析龄、血磷及尿量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。干预期间及干预结束后半年内，观察组死亡5例，转院2例，进行换肾手术1例，有效样本量为72例；对照组死亡8例，转院3例，有效样本量为69例。本研究经医院伦理委员会的批准，告知患者实验目的、影响、注意事项等，获得患者的知情同意。

1.2 方法

观察前由医院设计的问卷表对患者进行第1次的问卷调查。对照组采用常规护理，按常规的健康宣教方法进行宣教，建立患者档案，讲解透析的内容和相关注意事项，指导患者服药、合理饮食、运动等。指导方式为治疗期间床旁指导，同时对照顾者进行相关知识指导。给予常规的透析护理、动静脉内瘘或血管通路护理等在内的血透室专科护理。观察组采用集束化护理，内容如下。

1.2.1 集束化护理培训： 将80例患者分成8组，每组由1名护士管理，每2组设组长负责督促阶段任务。在对患者进行健康宣教前，聘请磷管理专员对负责护士进行2个月的系统培训，培训内容为高磷血症的危害及如何有效地降低CKD-MBD患者的血磷水平，护士经考试后均合格。集束化护理内容包括：发放健康宣教手册，3日饮食单，每周进行1次以高磷危害及预防为主题的幻灯片集中讲课，每月1次抽血检查，并针对检查结果、服药、病因、年龄、生活状态、运动和膳食情况进行一对一地健康宣教，连续6个月。

1.2.2 饮食管理及低磷饮食健康宣教： 问卷调查发现患者对高磷的概念、危害等相关知识认识不足，很多患者认为高磷的危害主要仅为皮肤瘙痒。关于“什么是高磷饮食？”“如何控制磷的摄入，减少磷在体内的蓄积？”等知识缺乏。针对这些问题，护士开展多种多样的健康宣教，如：有家属陪伴者要求家属共同参与宣教；每个月专科护士、营养师与医生根据每个患者的生化指标、营养状态评估结果、心理状态评估结果调整下次个性化的宣教内容；组织微信群经常发布预防高磷的知识；发放宣传册告诉患者各种食物的含磷量，教患者学会使用食物交换份表，尽量做到低磷饮食；一对一进行3日饮食的指导，制定食谱等。经过6个月相关知识的讲解，发放第2次的问卷调查。发放问卷72 份，收回72份。患者在高磷的概念、危害、优质蛋白和低磷饮食的摄入等知识方面有了提高，并能主动避开高磷低蛋白饮食，每个月对患者进行免费血钾、磷、钙、全段甲状旁腺激素(iPTH)及白蛋白等生化检验1次。根据生化指标、病因、年龄、运动和膳食情况进行一对一地健康宣教，连续6个月。

1.2.3 充分透析： 健康人多余的磷从大小便中排出，CKD5期患者因体内大量的磷无法从尿中排出，造成体内磷的蓄积，需要进行充分的透析。问卷调查发现部分患者因经济费用、路途遥远或知识缺乏等各种原因，每周只进行2次透析，且多为低通量透析。责任护士逐个对每周2次的患者访谈了解具体的原因，与患者家属沟通取得家属的理解和支持，尽力将每周2次或每2周5次的患者改为现在国内外普遍使用的每周3次、每次4 h的透析，将低通量透析改为高通量透析以促进磷的排出，减少磷的蓄积。

1.2.4 用药护理： 在问卷调查中发现患者服药的依从性较差，很多患者是从出现高磷的症状才开始服药，血磷值恢复正常就停药，有时会忘记服药。针对这种情况，护士向患者发放了三餐药杯，闹钟提醒，确保磷结合剂随餐服用，并交代患者当血磷值恢复正常后，须继续服用维持量的药物，以保证血磷的稳定。降磷药会引起便秘，应指导患者每日3次顺时针方向腹部按摩并进行规律的有氧运动，促进肠蠕动，减少便秘的发生，增加磷的排出。有氧运动推荐美国心脏病协会和体育学院提出的针对患有严重慢性病和/或功能障碍的老年人及成年人的运动方案[6]。

1.3 观察指标

观察2组护理前及护理6个月后血钙、血磷、iPTH水平，观察2组护理后相关知识达标率、治疗依从率(包括遵医嘱透析及服药、合理饮食、规律生活)及对护理的满意率。对比2组护理后高磷血症发生率(血磷值>1.78 mmol/L为高磷血症)。通过对比国内相关调查研究[7-8]，采用张璟等[9]编制《终末期肾病患者血液透析满意度调查问卷》，通过问卷调查的形式对2组分别进行3个方面的调查分析，第一方面是知识达标率，包括血磷管理和透析相关知识的认知，知识问卷以60分为知识达标线；第二方面是治疗依从性的调查，在调查问卷中设计了包括其遵医嘱透析与服药、合理饮食、规律生活这3个方面各10个条目，每个条目采用1～4级评分法，总分10～40分,得分>24分为依从性好，分数越高依从性越好；第三方面是护理满意度的调查，包括对医疗环境、护患沟通、护士操作水平等项目，根据得分情况分为满意(7～10分)和不满意(0～6分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组护理前后血钙、血磷、iPTH水平比较

护理后观察组血磷和iPTH水平低于护理前，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组高磷血症(血磷值>1.78 mmol/L)患者比例为68.06%(49/72)，低于对照组的91.30%(63/69)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组护理效果比较

观察组知识达标率、治疗依从率及护理满意率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组护理前后血钙、血磷、iPTH水平比较

与护理前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表2 2组护理效果比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

集束化护理越来越多地被国内外的学者和专家所关注，也越来越多地应用于血液透析的护理中，对透析中低血压、血流相关性感染的预防控制等方面都取得了良好的效果[10-11]。集束化护理的目的是，通过一系列有循证理论支持的护理措施集合体对特定的某些方面所存在的问题，用已经被论证的科学研究结果为依据，找寻实证，在实证基础上对患者实施最佳护理，更加有效与安全地进行护理[12]。本研究将集束化护理应用于CKD-MBD患者磷的管理，减少透析患者磷的摄入，增加磷的排出，取得了一定的成效。血液透析过程中随着透析龄的增加，患者高磷症状越严重，从而影响患者的生存质量。针对CKD-MBD患者磷的管理问题，本研究通过集束化护理，集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，综合进行的降磷措施主要为低磷饮食、充分透析和药物治疗，这3种措施共同实施以达到良好的效果。对患者进行健康宣教，尤其是低磷饮食的健康宣教在集束化护理中居于首位。研究表明，只有在保证优质高蛋白饮食的基础上减少磷的摄入，才能保证血液透析的质量。因此饮食健康宣教的重点在于如何摄入低磷优质高蛋白饮食。本研究患者由于刚开始接触高磷的概念，饮食控制严格，导致部分患者营养不良，加重了病情，这主要是患者对复杂的食物交换份法没有掌握，因此，护士对各种成分的食物，每种挑出常用的15种教会患者在其中挑选制作食谱，取得了良好的效果。本研究结果发现，2组护理干预后血磷、iPTH均较护理前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，观察组血磷值>1.78 mmol/L的患者比例为68.06%低于对照组的91.30%(P<0.05)。说明集束化护理对血液透析CKD-MBD患者的血磷管理起了积极作用。此外，观察组知识达标率、治疗依从率及护理满意率均高于对照组(P<0.05)，说明集束化护理在健康宣教、护理满意度等方面效果均较常规护理措施更优。

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