孕期营养管理对妊娠糖尿病孕妇母婴结局的影响

赵文苹, 罗 跃, 孙艳丽, 尤洁茹, 张 蕾, 陈 容

(重庆医科大学附属第一医院 健康体检部, 重庆, 400016)

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期首次出现或发现的糖尿病，其发病机制与妊娠期生理性改变及产妇的营养补充过度有关[1-2]。世界范围内GDM的发病率为3.96%～6.80%，中国2011年的流行病学调查研究显示GDM的发病率约为16.70%[3]。GDM可导致母体泌尿及生殖系感染、妊娠期高血压、妊娠后2型糖尿病高等问题，母体的高血糖状态还会引起胎儿生长发育问题，导致新生儿巨大胎儿、呼吸窘迫综合征、生长受限等，增加后代远期代谢并发症风险[4]。因此提高临床对妊娠孕妇的血糖控制具有重要意义。营养管理治疗是糖尿病患者治疗中“五驾马车”中的基本环节，约79.00%的患者通过饮食调整及生活方式的改变达到有效控糖，无需药物治疗。美国糖尿病学会指出科学有效的饮食方案应该是基于患者体质量、血糖水平、既往饮食习惯、代谢状态、经济水平等多维度评估后制定的个体化方案[5]。本研究选取产科收治的GDM孕妇258例，观察孕期营养管理配合患者教育对妊娠糖尿病患者母婴结局影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2017年2月重庆医科大学附属第一医院产科收治的GDM孕妇284例，纳入标准：符合美国糖尿病学会(ADA)指南推荐的妊娠期糖尿病诊断标准[5]；均为单胎；自愿参与本研究并签署知情同意书；依从性好能够配合研究及随访。排除标准：严重肝、肾、肺等疾病患者；重度贫血患者；妊娠前有血糖异常病史患者；甲状腺功能异常。由医生充分告知患者营养干预意义的前提下根据孕妇个人意愿原则分为观察组和对照组。观察组孕妇158例，年龄25～43岁，平均(29.13±7.08)岁；孕次(2.31±0.42)次，产次(1.29±0.25)次，孕前BMI指数(21.19± 4.39)kg/m2；对照组产妇126例，年龄26～46岁，平均(30.07±8.21)岁，孕次(2.51±0.57)次，产次(1.22±0.60)次，孕前平均BMI指数(20.98± 4.59)kg/m2。2组年龄、孕次、产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者给予健康教育干预，采用常规妊娠期饮食辅导配合患者教育干预，由医生通过集体授课形式向孕妇本人及其家属讲解妊娠期饮食及生活方式注意事项。观察组实施孕期营养管理联合健康宣教干预，根据孕妇个人情况采用个性化饮食干预方案：①控制每日饮食摄入总热量。每日摄入总热量根据孕妇妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度综合判断，但切不可限制过度，妊娠早期每日最低热量摄入下限为l 500 Kcal，晚期下限为l 800 Kcal；②注意三大营养素配比。推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%，蛋白质摄入比例为15%～20%，饮食脂肪摄入量占总能量的25%～30%；③选择优质营养素摄入。碳水化合物摄入来源避免精制糖，主食选择膳食纤维含量高的主食，水果选择果胶含量高的品种。蛋白质选择优质蛋白摄入，脂肪应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肋酸摄入量不应超过总摄入能量的7%，单不饱和脂肪酸应占脂肪供能的1/3以上，减少反式脂肪酸摄入量。④增加维生素等微量元素的摄入。增加富含铁、叶酸、维生素D、硫胺素、核黄素、维生素B6的食物。⑤注意食物中非营养性甜味剂的摄入量。警惕加工食品中所谓“无糖食品”，告知孕妇学会看食品标签，乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精、三氯蔗糖等成分均为非营养性甜味剂，妊娠糖尿病产妇均应严格控制摄入量。⑥合理安排进食时间。少量多餐、定时定量进餐，除早中晚三餐外每日加餐3次，早中晚3餐能量分别控制在总能量的10%、30%、30%，每次加餐的能量占10%。在上述饮食原则指导下结合孕妇个人的文化背景、生活方式、经济条件等多因素由专业的营养师进行合理的膳食安排和生活方式指导，并向孕妇发放饮食记录手册，详细记录进食食物及进食时间，2周随访1次。

1.3 观察指标

比较2组孕妇干预前及干预8周后空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)变化，并记录2组孕妇及新生儿结局。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血糖指标比较情况

干预前2组FBG和HbA1c指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组FBG与HbA1c表达水平均降低，观察组孕妇FBG与HbA1c改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组孕妇妊娠并发症情况比较

观察组孕妇剖宫产、感染及羊水过多的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组新生儿并发症情况比较

观察组新生儿巨大儿、早产及新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组血糖指标比较情况

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表2 2组孕妇妊娠并发症情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表3 2组新生儿并发症情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

GDM是一种多因素疾病，发病机制与遗传、胰岛素敏感性、胰岛分泌功能、免疫状态、慢性炎症反应、代谢紊乱及矿物质、维生素缺乏等因素均密切相关[6]。妊娠女性会发生明显的解剖和生理变化，对妊娠状态的这些适应性改变在受孕后即开始，并持续发展直到分娩。妊娠期女性下丘脑抑制性激素(生长抑素、催乳激素抑制因子)在垂体门脉循环中的浓度及活性升高，胎盘也产生相同的激素或其变异型，在循环系统中表达增加，糖皮质激素、催乳素、孕激素在孕期分泌增加导致胰岛素表现为抵抗状态，机体对糖代谢的能力减弱[7]。处于妊娠期的女性体内胰岛素分泌相对不足，多因素交杂导致了GDM的易感性[8]。同时，饮食结构变化这一外部因素对GDM发病率的影响也不容小觑，随着国内居民生活条件的改善，居民饮食结构中蛋白质及脂肪摄入比例过高，膳食结构不平衡，孕妇超出肥胖或超重的人群的比例也在不断的増加。自2011年起，国内GDM的诊断标准开始参考国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)的最新诊断标准，下调了妊娠期正常血糖标准要求，GDM的控病压力突显[9]。GDM对孕妇造成的不良影响众多，包括难产、妊娠高血压[10]、2型糖尿病等。GDM 孕妇产后1年内2型糖尿病的发病率为2.50%～16.70%，产后1年及以上糖尿病的发病率为9.20%～43.10%[11]。GDM对胎儿和新生儿的影响也不容忽视，GDM产妇出现巨大儿发生率可达25%～42%，在妊娠中后期尤其是38周之后胎死宫内发生率也显著增加，而新生儿则容易出现低血糖[12]，发展为肥胖症、代谢综合征的风险也将会大大増加。对于GDM的不良影响最有效的控制干预手段即控制血糖稳定。国外研究[13]发现，对GDM孕妇有效的控糖干预降低了新生儿巨大儿的发生率，远期随访发现妊娠结束后血糖控制佳的孕妇2型糖尿病发病率也低于血糖控制不佳组。

目前对于GDM的综合管理主要涉及三大要素：①控制并维持血糖至正常范围；②筛查、监测及处理母体并发症；③监测及处理胎儿和产科并发症。这3大要素中维持血糖正常是基石。国内外的GDM治疗指南均明确指出，GDM的治疗应生活方式干预先行，包括对孕妇饮食习惯、生活习惯的总和干预。美国糖尿病协会(ADA)将医学营养治疗定义为包括肥胖与超重的管理、体力活动、膳食结构及行为矫正等多维度的干预。GDM孕妇的营养干预需要专业医师根据孕妇的个体情况开具营养处方，绝非简单的降低热量摄入、降低碳水化合物摄入量。然而部分产妇由于存在对GDM疾病概念及病因理解上的误区，导致营养素摄入不足，引发低血糖事件及酮体增高等问题，影响了胎儿的正常生长发育，导致新生儿生长受限等严重后果。

本研究中采用孕期个体化营养管理的GDM孕妇血糖控制情况优于未接受营养干预的对照组，表明孕期营养干预对血糖控制的有效性及优越性。既往研究[14]指出，个体化的饮食干预方案对接近91%的产妇血糖控制有效。本研究观察组158孕妇中141例经孕期营养管理后血糖水平恢复正常，无需药物干预。对照组的干预方式主要为医生对孕妇进行相关的健康教育，孕妇自行合理安排饮食与生活。这种方式医生通常会传授饮食生活注意的原则问题，对于孕妇及家属本人的认知性错误无法做到纠正，饮食方案的制定个性化、针对性不足，依从性较差[15]。观察组的营养管理方案由医生针对孕妇的个体情况进行个性化干预，并有配合追踪随访机制，孕妇的依从性较好，饮食习惯的改变对孕妇血糖控制起到积极作用。本研究追踪了孕产期间孕妇GDM并发症发生情况发现，观察组孕妇剖宫产、感染、羊水过多发生率较低，新生儿巨大儿、早产、新生儿低血糖发生率低于对照组，上述并发症的发生均与孕期营养摄入不平衡及血糖控制不佳相关。GDM孕妇抵御疾病的能力降低，易合并感染，尤其是泌尿系统感染。羊水含糖量过高则会刺激羊膜分泌，引发羊水过多问题。GDM孕妇过量营养素摄入会导致胎儿生长加快，尤其是在胰岛素敏感的组织，如肝脏、肌肉、心肌等，从而导致巨大儿。胎儿的慢性高胰岛素血症使代谢率升高，进而耗氧量增，引发胎儿低氧血症，增加早产风险。胎儿高胰岛素血症还刺激肝脏中糖原的贮存，增强参与脂质合成的肝酶的活性，并增加脂肪在脂肪组织中的堆积，这些代谢性影响可增加后代代谢并发症的风险[15-16]。

综上所述，对GDM孕妇进行个体化营养干预，通过改善孕妇的膳食习惯能够有效控制孕妇血糖，对降低产妇及新生儿并发症有积极的作用，可在临床推广应用。

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