关节镜辅助下单束等长与双束解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床效果对比

郭振中，王孟飞，牛志强，裴 娜，王 昕

有数据表明，近年来在骨科患者中髌骨脱位发生率呈逐渐上升趋势，且有部分患者为复发性髌骨脱位[1]。曾有研究报道，复发性髌骨脱位在临床骨科中较常见，且有数据显示，复发性髌骨脱位患者在经保守治疗后的再脱位率为15%～71%，可影响患者的生活质量[2-3]。而根据相关解剖学知识可知，内侧髌股韧带(MPFL)在髌股关节内侧的静力上起着至为关键的作用，对内侧髌股关节的稳定，维持髌骨关节正常的运动轨迹，以及防止外脱位有重要作用，故由此可提示，髌骨脱位与MPFL有着密不可分的关系[4-5]。另有研究也发现,在髌骨脱位患者中有约95%的患者存在不同程度的MPFL损伤，因此选择合理适当的手术方式进行MPFL重建是治疗复发性髌骨脱位的关键措施[6-7]。近年来，随着医学技术的不断进步和发展，多种手术方式逐渐被人们所认识，但关于其标准化的治疗方案尚未明确报道[8]。本研究回顾性分析94例复发性髌骨脱位患者的临床资料，旨在探讨在关节镜的辅助下单束等长与双束解剖重建MPFL治疗复发性髌骨脱位的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 对2012年5月—2016年5月冀中能源峰峰集团总医院骨科和磁县肿瘤医院骨科收治的复发性髌骨脱位94例的临床资料进行回顾性分析，男58例，女36例，年龄35～70(49.68±9.30)岁，其中左侧髌骨脱位42例,右侧髌骨脱位52例。纳入标准：①均符合临床髌骨脱位明确诊断标准[9]或初次髌骨脱位后膝关节不稳定症状持续时间3个月以上；②均经相关临床及影像学检查和查体确诊；③本研究经医院伦理委员会批准；④所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书参与本研究。排除标准：①伴有原发性心、肺、肾、脑等疾病；②存在膝关节其他疾病或既往有膝关节手术史患者；③存在全身韧带松弛者；④存在精神沟通障碍者。根据治疗方法分为A组44例和B组50例。2组性别、年龄、脱位部位、复发次数及脱位原因及文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组复发性髌骨脱位临床资料比较

注:A组通过关节镜辅助进行单束等长重建内侧髌股韧带治疗，B组通过关节镜辅助进行双束解剖重建内内侧髌股韧带治疗

1.2方法 2组均给予基础治疗。A组在基础治疗上通过关节镜辅助进行单束等长重建MPFL治疗，B组在基础治疗上通过关节镜辅助进行双束解剖重建MPFL治疗。所有患者全麻成功后通过关节镜进行关节探查及关节清理，并检查髌骨轨迹和髌骨活动度，关节镜下松解外侧支持带。所有患者编织自体半腱肌肌腱，对折后中间穿牵引线，预牵张备用。A组：初步确定髌骨内缘中点位置为髌骨止点，内收肌结节与股骨内侧髁之间为股骨止点。垂直髌骨内缘止点位置置入导针，选择合适的钻头准备髌骨隧道，将编织好的肌腱导入髌骨隧道后用Endobutton固定，将髌骨放于滑车沟槽中心位置，屈曲膝关节各个角度调整至2点的位置，选择满意的等长位点后确定股骨止点具体位置，检查位置良好后，选择合适的股骨钻头准备股骨隧道，牵拉编织肌腱，观察膝关节伸展及屈曲各个状态下髌骨运动轨迹、髌骨松弛情况及髌股关节对线情况，选择合适的牵拉力量后用可吸收界面螺钉固定[10]。B组：初步选定髌骨中及中上1/3为髌骨止点，股骨止点、髌骨中点侧骨隧道钻取方法、等长点选择及固定方法与单束等长重建方法相同。髌骨内缘中上1/3处2个带线锚钉缝合固定肌腱[11]。2组均予以术后常规处理，且术后随访1年。

1.3观察指标 比较2组髌骨Congruence角、Sulcus角、髌骨恐惧试验阳性率以及膝关节功能评分，并记录2组术后并发症发生情况。髌骨Congruence角和Sulcus角均通过髌骨轴位X线拍摄进行测量。膝关节功能通过Kujala主观评分、Lysholm评分和Tegner运动功能评分进行综合评定，得分越高，表明其膝关节功能越好。

2 结果

2.1手术前后髌骨Congruence角、Sulcus角、髌骨恐惧试验阳性率 2组间术前、术后Congruence角和Sulcus角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后Congruence角和Sulcus角均较术前降低(P<0.05)。2组术前髌骨恐惧试验均为阳性，而术后均为阴性。见表2。

表2 2组复发性髌骨脱位手术前后髌骨Congruence、Sulcus角比较

注：A组通过关节镜辅助进行单束等长重建内侧髌股韧带治疗，B组通过关节镜辅助进行双束解剖重建内内侧髌股韧带治疗；与术前比较，aP<0.05

2.2手术前后膝关节功能 2组术后膝关节功能均较术前明显改善(P<0.05)，而2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组复发性髌骨脱位手术前后膝关节功能比较分)

注：A组通过关节镜辅助进行单束等长重建内侧髌股韧带治疗，B组通过关节镜辅助进行双束解剖重建内内侧髌股韧带治疗；与术前比较，aP<0.05

2.3术后并发症发生情况 2组术后均未出现再脱位、切口感染、下肢静脉血栓形成及严重关节屈曲受限等并发症。

3 讨论

随着我国交通业的不断发展，交通事件发生风险也进一步加大，导致骨科患者逐渐增多[12]。以往有研究报道，骨折、脱位是临床骨科最常见的两种类型，其中复发性髌骨脱位的发生率在近年不断升高[13-14]。大量临床资料显示，复发性髌骨脱位是一种常见的髌股关节疾病，在临床多以外脱位常见，对患者膝关节功能和运动水平均可产生一定的负面影响，已成为一个严重影响居民健康和生活质量的公共卫生问题，故及早明确诊断并及时予以积极的对症治疗对改善复发性髌骨脱位患者预后具有极为重要的临床意义[15-16]。

相关解剖学知识表明，对于正常的髌股关节来说，其稳定性和功能的正常性均取决于髌骨周围支持带的静态稳定作用、髌骨和股骨滑车间的骨性关系及股四头肌提供的动态稳定作用[17-18]。而对于复发性髌骨患者来说，其主要原因为MPFL的损伤，故有学者提出，及时修复MPFL的损伤是提高复发性髌骨脱位患者临床疗效的关键[19]。本研究结果显示，2组术后Congruence角和Sulcus角均较手术前降低，膝关节功能均较术前好转，提示两种手术方式均可改善髌股关节的稳定性，且术前2组髌骨恐惧试验均为阳性，而术后均为阴性。随着近年来对MPFL研究的不断深入，有研究显示，其在髌股关节力量支持中最为重要，当MPFL受到损伤时，髌骨向内的拮抗力减小，从而导致其髌骨向外侧移[20-21]，而采取单束等长和双束解剖重建MPFL后，可使髌骨的运动轨迹基本恢复正常。但随着其手术的不断应用，有资料显示，借助单束等长和双束解剖重建MPFL仅可使髌骨运动轨迹基本恢复，但要完全恢复至正常轨迹不仅靠单双束重建MPFL就可达到[22]。陈鸿等[23]研究发现，单束等长重建就是在这股骨附着点的上缘与髌骨附着点的下缘之间建立一个稳定的腱性结构实现MPFL的功能。有临床研究报道，因MPFL的髌骨止点呈宽大的“扇形”结构，故其对MPFL等长重建的影响较大[24]。而双束解剖重建是在单束等长重建基础上选髌骨上止点为髌骨侧的另一止点，股骨止点不变，即单股骨止点、双髌骨止点间进行MPFL的重建，较单束重建组而言，其可更大程度将髌骨关节的运动轨迹趋于正常。本研究结果显示，两种手术方式治疗后复发性髌骨脱位患者膝关节功能均较术前明显好转，提示两种手术方式均有一定的临床价值。另一方面，两种手术方式治疗后均未出现严重并发症，即提示其在治疗复发性髌骨脱位方面具有一定的安全性。但有资料证实，虽然双束解剖重建将髌骨关节的运动轨迹进一步趋于正常，但其建立相关结构仅是模仿，其与单束重建的远期临床价值尚未明确阐述[25]，故临床应根据患者不同病情选择不同手术方式。

综上所述，在关节镜的辅助下经单束等长重建MPFL和双束解剖重建MPFL在治疗复发性髌骨脱位方面均有显著的近期临床疗效和安全性，且二者未存在明显差异。但因本研究所选样本含量过小及研究时间过短，关于两种手术方式的远期临床预后尚未阐述清楚，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

[参考文献]

[1] Kita K， Tanaka Y， Toritsuka Y，etal. Factors Affecting the Outcomes of Double-Bundle Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocations Evaluated by Multivariate Analysis[J].Am J Sports Med, 2015,43(12):2988-2996.

[2] 高鹏,蔡琰,戚超,等.单束等长重建和双束解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的短期疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(2):207-209.

[3] 向芳友.关节镜辅助下内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位[J].中国医师杂志,2015,17(2):300-301.

[4] 孙荣鑫,郭英,巨啸晨,等.髌骨双骨道双束重建与单束等张重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2016,24(20):1834-1838.

[5] 王小虎,尹崑,焦强,等.自体半腱肌肌腱移植双束重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床疗效观察[J].中国药物与临床,2016,16(5):622-624.

[6] 赵克义,程迅生,陈肖松,等.改良髌骨双骨道及界面螺钉固定技术解剖重建内侧髌股韧带治疗创伤性髌骨脱位[J].中国运动医学杂志,2015,34(2):146-149.

[7] 刘俊.自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位疗效分析[J].实用骨科杂志,2017,23(2):179-181.

[8] 刘训志,陈文龙.注射用骨瓜提取物对四肢骨折愈合的预后效果[J].解放军医药杂志,2016,28(9):86-89.

[9] 任民,李慎松,皇甫小桥,等.锚钉缝线减张重建内侧髌股韧带髌骨止点治疗复发性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4):346-348.

[10] Monllau J C, Masferrer-Pino A, Ginovart G,etal. Clinical and radiological outcomes after a quasi-anatomical reconstruction of medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017,25(8):2453.

[11] 黄媛霞,段永壮,王利民,等.关节镜下外侧支持带松解内侧髌股韧带重建治疗复发性髌股关节脱位[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(1):102-105.

[12] 朱志勇,曾昭池,阳波,等.关节镜下有限切开内侧髌股韧带重建对复发性髌骨脱位患者的治疗疗效及应激因子的影响分析[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(1):29-32,35.

[13] 余昕,侯燕,严伟,等.关节镜下外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建结合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位15例[J].中国中医骨伤科杂志,2017，25(5):67-69.

[14] 游建军,葛新江.微创经皮桥接钢板结合重建钢板治疗肱骨多段骨折效果观察[J].解放军医药杂志,2017,29(1):63-66.

[15] 王乾,齐尚锋.关节镜下外侧支持带松解、内侧紧缩与髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(6):602-605.

[16] 梅晓亮,张震祥,黄爱兵,等.关节镜辅助下三联术治疗复发性髌骨脱位[J].临床骨科杂志,2017,20(1):102-105.

[17] 张其川,王素芳,付新生,等.关节镜下内侧髌股韧带重建和外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位[J].中国骨伤,2015,28(7):599-602.

[18] 李思鸿,李晓声,陈铁柱,等.关节镜下自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位[J].中国内镜杂志,2015,21(7):723-727.

[19] 谢祎,程富礼,景小博,等.改良半腱肌腱移位术重建内侧髌股韧带治疗儿童复发性髌骨脱位[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(11):865-867.

[20] Reppenhagen S， Gilbert F， Konrads C,etal. Gracilis tendon augmented reconstruction of the medial patellofemoral ligament with soft tissue fixation at the patellar insertion site[J].Oper Orthop Traumatol, 2015,27(6):484-494.

[21] 陈和兵,艾光禹,胡有忠,等.同种异体韧带重建内侧髌股韧带术治疗复发性髌骨脱位[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(2):44-46.

[22] 张年春,朱建华,罗文峰,等.闭合性骨折创伤患者血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平及与创伤程度的相关性研究[J].解放军医药杂志,2017,29(4):82-84.

[23] 陈鸿,赵道洪,张俊,等.胫骨结节内旋技术在治疗伴股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位中的作用[J].中国修复重建外科杂志,2015，29(1)：31-34.

[24] 张功林,甄平,陈克明.重建髌股韧带治疗复发性髌骨脱位进展[J].国际骨科学杂志,2015,36(6):424-427.

[25] 刘铭,刘松波,王宇,等.关节镜辅助早期手术治疗创伤性髌骨脱位[J].临床军医杂志,2016,44(4):357-360.