温针灸配合股四头肌锻炼对全膝关节置换术后功能康复的影响

刘 青， 许智越

(华东疗养院 护理部, 江苏 无锡, 214000)

人工全膝关节置换(TKA)为膝骨关节病终末期的有效治疗手段，作为一种较为成熟的手术操作，TKA能减轻关节疼痛、纠正下肢力线，为关节功能的改善创造有利条件。但TKA后1个月内常发生关节功能障碍[1]，为了保证手术疗效，尽快恢复膝关节功能，术后指导康复锻炼至关重要。本研究将温针灸配合股四头肌锻炼应用到TKA术后护理中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取华东疗养院单收治的侧全膝关节置换术后90例患者作为研究对象。纳入标准：①膝骨关节炎的患者；②行单侧全膝关节置换术后，意识清晰，能够配合康复训练的患者。排除标准：①合并严重基础疾病者；②术后出现严重并发症者。脱落标准：①不能配合康复治疗者；②中途退出者；③无法随访者。90例患者中男39例，女51例；年龄36～83岁，平均(63.00±11.40)岁。随机分为A、B、C 3组，各30例；A组男12例，女18例，平均年龄(63.00±11.30)岁；B男13例，女17例，平均年龄(61.70±12.70)岁；C男14例，女16例，平均年龄(64.40±10.30)岁。3组患者性别、年龄、手术方法等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

3组患者均接受单侧全膝关节置换术治疗。术后A组患者给予常规康复治疗，B组患者将常规康复治疗中股四头肌锻炼法由直腿抬高改为训练椅锻炼，C组在B组基础上再增加温针灸疗法。所有患者疗程为4周。

1.2.1 常规康复： ①主动训练：术后2 d内指导患肢股四头肌等长收缩以及足背伸等。3 d起指导直腿抬高以加强股四头肌锻炼，踝部抬起约10 cm为宜，坚持3 s放下，15～20 min/d，可以分为3次进行。初起踝部可零负重，随锻炼进行可根据患者肌肉力量不同逐步将踝部负量加至3 kg。此外指导患者行踝泵运动，包括踝背伸、跖屈、顺逆时针旋转，200～300 次/d。床上锻炼后患者在家属陪同下练习拄双拐或借助助行器下地不负重缓慢行走，2周左右可尝试去除患侧拐杖，4周左右可在家属陪护下去除双拐行走。行走锻炼过程中应重心逐渐转移至患肢，并且双下肢着地时间及力度应大致相当，可避免行走时过度依赖非手术侧腿，使其股四头肌处于过用模式而手术侧欠用，加重非手术侧关节的负荷[2]。②被动训练：选用金华康佳医疗器械厂生产的KJ-D1型CPM机，目的为增加膝关节屈伸活动范围。自术后第3 d起开始锻炼，范围从0°～45°开始，依据患者自身情况每天增加5°～10°，以疼痛可以耐受为度，每日锻炼2次，持续30 min/次，持续4周。

1.2.2 股四头肌锻炼： 选用常州金誉医用器材有限公司生产的XZ-GST型股四头肌训练椅，目的为加强手术侧股四头肌肌力，训练自术后第3天至4周。方法：患者坐于训练椅上，腘窝贴近椅子的边缘，将内侧阻力加压杆的加压垫置于小腿中下1/3处，在外侧阻力杆上加适当的重量，用力伸膝至最大限度，停留3 s左右再缓慢放下。加阻的力臂可调节，初起可不加重，以后每周可增加1 kg。常规每日训练5组，每组8～10次，再根据患者肌力情况调整训练量。

对于膝关节屈曲功能障碍者可以采用上述姿势和加阻力的方法，训练的不同之处在于不要求患者用力伸膝，而是要求患者尽量放松，用所施加阻力对膝关节进行牵引，达到增加关节活动范围的目的。

1.2.3 温针灸： 取阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、足三里、三阴交、伏兔、解溪及阿是穴，针刺应在伤口有无菌敷料完全覆盖的条件下进行。使用28号毫针，根据各穴位选择相应长度，膝关节附近穴位针刺时应避免刺入关节腔。局部常规消毒后阳陵泉、阴陵泉向后下斜刺1寸，血海向上斜刺1.5寸，梁丘向外上斜刺1寸，三阴交、足三里直刺1.5寸，伏兔、解溪直刺1寸，捻转、得气，平补平泻，取长约1 cm艾条套在针柄上，于下端点燃，注意防止烫伤和触及伤口，至艾条燃尽后除去灰烬，再将针取出。术后3 d起隔日治疗1次，疗程4周。

1.3 观察指标

动态观察术后第1、3、7、14、28 天时手术侧膝关节被动活动时疼痛(PVAS)情况，用视觉模拟评分法(VAS)评定，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛；同日康复锻炼后测量膝关节主动活动度(ROM)。术后6周手术侧膝关节功能参考美国特种外科医院膝关节评分[3](HSS)评定。

1.4 统计学方法

2 结果

各组患者术后PVAS分值均呈下降趋势，C组下降最快，在3 d、7 d时与A、B组分值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。C组患者术后膝关节主动ROM增长较A、B组快，自术后7 d起差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。6周后各组患者HSS评分值以C组最高，总分与A组相比差异明显，A组患者在功能、肌力、稳定性及减分项目中的分值与B、C组相比差异具有显著统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 各组患者PVAS评分值 分

与A、B组相比，*P<0.05。

表2 各组患者膝关节主动活动度 °

与A、B组相比,*P<0.05。

表3 各组患者膝关节HSS评分值 分

与B、C组相比，*P<0.05；与A、B组相比, #P<0.05。

3 讨论

TKA手术可致关节周围组织和神经损伤，局部促炎性细胞因子释放，神经系统增敏，导致痛觉过敏，术后疼痛的存在严重妨碍膝关节功能锻炼[4]。目前在TKA后早期多采用CPM机锻炼以练习ROM，但CPM属于非主动训练，缺少肌肉主动收缩。有文献[5-6]报道称TKA后CPM对膝关节ROM及功能改善作用较为有限。同时在TKA后患者又会出现股四头肌肌力下降[7]，会导致患者无法控制姿势，平衡能力下降，最终影响行走功能。Alnahdi等[8]通过步态研究分析发现患者TKA非手术侧负载大于手术侧。Lutzner等[9]也通过长期随访发现多数患者术后并未获得理想的行走功能，活动能力明显低于同年龄的正常人。由此可见，TKA后的康复应归纳为减轻疼痛、增加ROM及加强股四头肌锻炼3个方面，其中加强股四头肌锻炼至关重要。

本研究采用温针灸、CPM及训练椅锻炼股四头肌。温针灸具有针刺和艾灸的双重作用，针刺在艾灸的热刺激下有舒筋活络止痛、调理气血之功效[10-11]，所取伏兔、解溪、三阴交、足三里等穴能治疗下肢痹痛，三阴交、足三里又有补虚之效；阴陵泉、阳陵泉、梁丘等穴能消肿止痛；血海具有活血止血之功效。温针灸疗法对改善微循环，增加膝关节周围组织血供，加快代谢致痛物质，减轻疼痛方面疗效优异，与CPM合用对提高膝关节主动ROM有协同作用[12]。而股四头肌的功能锻炼有等长练习、等速练习、等张练习3种[13]。直腿抬高在膝关节伸直位，仅对股内侧肌有较好的锻炼作用，CPM则无主动肌肉锻炼。训练椅对股四头肌锻炼属等张练习，通过主动屈伸更对股四头肌中每一块肌肉起到了加强作用，增强了肌肉耐力，降低了膝关节松弛[14-15]。通过观察发现，上述多种康复疗法配合运用使患者术后疼痛明显减轻，促进ROM恢复，并使膝关节获得了更好的力量及稳定性，整体功能恢复更佳。

综上所述，采用温针灸及股四头肌锻炼为TKA后较为理想的康复方法。以温针灸良好的活血止痛之效，减轻了患者术后康复中的疼痛程度，降低了康复锻炼的阻力，配合以主、被动股四头肌锻炼，有助于提高手术疗效，促进术后膝关节功能的恢复，提升患者的生活质量。

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