127 053例手术室内非心脏手术16例心肺复苏术的回顾性分析

兰 岭，申 乐，张秀华，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：250-255

心搏骤停是指心脏泵血功能机械活动的突然中止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失[1]。它通常是由持续性室性心动过速或心室颤动导致，大多发生于器质性心脏病患者，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者中[2]。心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是应对心搏骤停形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术[3]。因此，实施高质量的CPR是心搏骤停抢救成功的关键和根本保证。近年来，随着麻醉技术的进步和临床麻醉技能的提高，麻醉术中心搏骤停的发生率呈逐渐降低趋势。国外文献报道其发生率在1/10万～40/10万[4- 5]。尽管其发生率逐年降低，但它仍然是围手术期最为危急的并发症，死亡率较高。本研究检索统计北京协和医院麻醉科手术室内2013至2016年麻醉期间施行心肺复苏术的患者病例资料，回顾性分析事件原因、救治过程及远期预后。

对象和方法

对象回顾性查询2013年1月1日至2016年12月31日于麻醉科手术室内实施的非心脏手术术中实行CPR的特殊病例并结合不良事件上报数据库进行核对。术中心肺复苏成功定义为患者恢复窦性心律，循环稳定维持至少至术后12 h。

数据收集随着大数据库建设发展的需要，本院实行不良事件上报信息化及麻醉记录单电子化并且建立医疗不良事件及麻醉电子记录单两大数据库。以“心肺复苏术”或“胸外按压”或“心搏骤停”为关键词对电子麻醉记录单数据库进行检索，获取实施CPR的具体病例后收集相应病例的麻醉记录单、术前术后访视单及外科医师记录的完整病历资料。采集患者年龄、性别、体质量指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)体格状况分级、合并疾病、麻醉方式、手术种类、心搏骤停原因、心肺复苏时间及患者30 d预后情况等数据。

结 果

一般情况检索共获取麻醉病例127 053例，术中实行心肺复苏术16例，男性10例、女性6例，平均年龄(61.3±14.0)岁。其中全麻术中14例(0.012%)，监护性麻醉管理术中2例(0.018%)(表1)。16例实行心肺复苏术患者中9例(56.25%)术中监测有创动脉压力，10例(62.5%)进行中心静脉置管，13例(81.25%)抢救过程中使用肾上腺素，6例(37.5%)进行电除颤。术中心肺复苏成功9例，成功率56.25%，复苏成功后30 d存活率77.8%(表2)。术中实行CPR原因可分为患者因素5例(合并心血管系统等多系统基础疾病)、手术因素7例(术中出血及操作风险高)、过敏相关因素2例(输液及抗生素)、其他因素2例。

表 1 实行CPR患者基本资料Table 1 Baseline data of patients with CPR

续表1

CPR：心肺复苏术；ASA：美国麻醉医师学会；CAD：冠心病；HTN：高血压；DM：糖尿病；GA：全身麻醉；MAC：监护性麻醉管理；—：表示数据缺失

CPR：cardiopulmonary resuscitation；ASA：American Society of Anesthesiology；CAD：coronary heart disease；HTN：hypertension；DM：diabetes mellitus；GA：general anesthesia；MAC：monitored anesthesia care；—：indicating the lack of data

表 2 实行CPR患者术中资料Table 2 Intraoperative data of the patients with CPR

ABP：有创动脉压力；CVC：中心静脉置管；ROSC：自主循环恢复；—：表示数据缺失

ABP：invasive arterial blood pressure；CVC：central venous catheterization；ROSC：return of spontaneous circulation；—：indicating the lack of data

患者因素患者相关因素导致心搏骤停的5例患者平均年龄(68.4±8.38)岁，ASA分级均为Ⅲ级及以上，全麻术中发生4例、局麻术中发生1例，均合并心血管系统等多系统疾病。1例患者复苏失败。4例患者复苏成功且恢复自主循环，其中3例预后良好，顺利出院，1例术后入ICU院内死亡。预后良好组平均ROSC时间约为260 s。

手术因素手术相关因素导致患者心搏骤停术中实施CPR共7例。术中均出现大量出血，平均出血量(7357.1±2211.6) ml。相关手术科室分别为血管外科、胸外科、肝脏外科、骨科、基本外科(胰腺组)，手术部位均毗邻大血管，出血风险高。7例患者中急诊手术4例，心肺复苏均未成功，抢救无效死亡。择期手术3例中心肺复苏成功1例，ROSC时间10 min，经积极治疗顺利出院，预后良好。

过敏因素过敏相关因素导致术中心搏骤停实施CPR共2例，均发生在全麻术中且复苏成功，预后良好。1例患者既往羊肉过敏史，术中输注琥珀酰明胶即刻出现严重过敏性休克，导致室颤。即刻CPR及早期电除颤并应用肾上腺素，ROSC时间10 min。1例患者麻醉诱导后输注抗生素可疑发生过敏性休克，心搏骤停。即刻CPR及应用肾上腺素，未实施电除颤，ROSC时间5 min。

其他因素其他因素导致术中心搏骤停实施CPR共2例。1例发生在监护性麻醉管理中，患者既往合并冠心病、高血压、糖尿病等多系统疾病，术中持续泵注右美托咪定镇静，双氧水冲洗伤口后患者出现突发心搏骤停，紧急启动CPR且复苏成功，ROSC时间30 s，预后良好。另1例发生于车祸外伤急诊全麻手术中，患者既往合并冠心病、高血压，术毕时突发心搏骤停，紧急CPR、电除颤等抢救，复苏失败，患者死亡。

讨 论

近年来国内外关于非心脏手术术中心搏骤停的发生率报道不一，为1.1/10万～40/10万，这可能是由于世界不同地区医疗卫生状况存在差距导致[6]。本研究通过对北京协和医院近3年12万余例非心脏手术麻醉的汇总分析，发现本院非心脏手术术中心搏骤停发生率为12.6/10万，总体处于偏低水平。尽管其发生率较低，但事件死亡率仍在较高水平。Sprung 等[7]报道术中心搏骤停的死亡率为60%～80%。本研究围手术期心搏骤停患者术后30 d内死亡率为56.25%，与国外文献报道[4- 5]发生率低限基本一致。

术前患者的健康状况可能是术中心搏骤停发生的重要因素。既往研究已经表明高ASA分级可能增加术中心搏骤停的发生风险。Braz等[5]通过对53 718例麻醉病例回顾性分析发现，术中发生心搏骤停的患者中ASA分级在Ⅲ级及以上的约占92%。然而目前的ASA体格状态评估存在缺陷，其未包含年龄等评价指标。随着患者年龄增加，其心肺功能代偿能力逐年下降。高龄患者体力活动代谢当量下降更为明显。美国和欧洲心脏病学会均将术前体力活动代谢当量作为预测心脏事件危险因素的重要指标[8]。本研究中心搏骤停患者平均年龄超过60岁且术前体力活动代谢当量都小于4 代谢当量。提示高龄及高ASA分级患者术中心搏骤停发生的风险明显增加。本研究60岁以上患者心肺复苏成功率高于60岁以下患者，提示尽管年龄增长可能增加患者术中心搏骤停风险，但这似乎并不降低心肺复苏的成功率，表明心肺复苏能否成功的关键在于能否去除导致心搏骤停的病因。此外，本研究有4例ASA Ⅲ级以上患者行中高风险手术，术中并未建立成功有创动脉压力监测及中心静脉置管，可能是麻醉术前评估不充分、术中管理不完善所致。因此，术前有效识别评估围手术期心血管事件高危风险患者，制定充分地麻醉计划至关重要。

急诊手术是目前已经公认的预测心搏骤停的危险因素。有文献报道约60%的心搏骤停事件发生在急诊手术中[9]。本研究发生心搏骤停事件的急诊手术占43.75%，均为临近大血管的高风险手术。急诊手术导致术中心搏骤停风险增高的原因是多因素综合的结果。与择期手术相比，急诊手术患者病情危重、术前准备时间较短，麻醉医师往往难以对患者进行彻底评估和充分地病情优化，术中一旦发生危机事件进行抢救时可能存在医疗资源相对不足的情况。如本研究中腹主动脉瘤破裂、急性脑出血合并脑疝等。因此，急诊进行高风险手术操作术中发生心搏骤停的风险急剧增高。

除急诊手术外，外科手术因素导致心搏骤停的另一常见因素是术中大出血。Zuercher和Ummenhofer[10]报道因术中失血导致低容量产生的心血管并发症及输注库存血所致高钾血症可能是术中心搏骤停的最常见原因。本研究外科操作导致平均出血量近7000 ml，导致多数患者存在长时间低血容量状态，出现严重的心脏供血不足导致心搏骤停。尽管术中进行快速输血及补液，但患者预后仍较差，这可能是由于外科操作无法彻底止血、长时间低组织灌注导致多脏器器官功能衰竭有关。因此，术中出现大出血危机事件时，麻醉医师应及时呼救，适时叫停外科手术操作进行压迫止血，争取时间积极进行快速输血补液，维持心脑等重要脏器的有效灌注。

围手术期药物及输液等导致患者出现严重过敏性休克是心搏骤停重要危险因素，其具有发生率低、可预测性差、预后较好等特点[11]。本研究2例患者因过敏性休克导致心搏骤停，术中及时识别原因并及时应用肾上腺素，预后较好。致命性过敏性休克大多较为罕见，其发生率为0.12/100万～0.76/100万[12]。因此，早期识别过敏性休克的发生，及时有效地应用肾上腺素治疗尤为关键。此外，全麻术中不明原因心搏骤停最常见原因为急性肺栓塞。本研究2例复合原因心搏骤停经术后进一步分析，考虑可能发生双氧水气体栓塞和肺血栓栓塞。

综上，本研究提示围手术期心搏骤停的发生率约为12.6/10万，术后30 d死亡率为56.25%，尽管发生率较低，但死亡率较高。高龄、ASA Ⅲ级及以上、急诊手术、手术操作风险高、术中大出血均提示术中发生心搏骤停风险较高且心肺复苏可能较难成功。

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